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    不同清創(chuàng)方法在老年壓瘡治療中的應(yīng)用與效果觀察

    2013-07-22 09:20:48吳玉琴金磊磊盧姝姝陳慧珍
    護(hù)理與康復(fù) 2013年3期
    關(guān)鍵詞:自溶計(jì)分銳器

    吳玉琴,金磊磊,盧姝姝,陳慧珍

    (溫州市中心醫(yī)院,浙江溫州 325000)

    壓瘡也稱為壓力性潰瘍,在老年人、脊髓損傷、重癥和臥床患者中高發(fā)。壓瘡如不及時(shí)治療,可加重病情,嚴(yán)重者可繼發(fā)感染引起敗血癥[1]。住院患者壓瘡發(fā)生率3%~12%,其中老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)10%~25%,死 亡 率 增 加6 倍[2-4]。傷口清創(chuàng)是壓瘡治療的關(guān)鍵技術(shù)之一,直接影響傷口的愈合。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,壓瘡的清創(chuàng)方法已由外科清創(chuàng)改良為保守性銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)等。老年患者因機(jī)體耐受性差,壓瘡治療較年輕患者復(fù)雜,尋找一種適合老年壓瘡患者的清創(chuàng)方法是護(hù)理同仁十分關(guān)注的問(wèn)題。筆者將自溶清創(chuàng)與自溶清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)用于老年壓瘡患者的清創(chuàng),觀察兩種清創(chuàng)方法的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 入組條件:本院住院患者,年齡≥60歲,生命體征穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙,家屬或患者有積極治療的愿望并能配合;按照歐洲壓瘡專家組(European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP)壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]為Ⅱ~Ⅳ期壓瘡,創(chuàng)面評(píng)估為黃色或黑色壞死組織,并有清創(chuàng)指征;剔除有出血傾向或近期接受抗凝治療的患者。2010年5月至2012年8月,符合入組條件患者60 例(82處),按患者住院時(shí)間先后分為A 組30例(42處)、B組30例(40處)。A 組男18例、女12例;年齡61~96歲,平均(66.12±16.15)歲;腦卒中后偏癱13例,慢性阻塞性肺疾病6例,血管性癡呆6例,骨折后臥床不起3例,其他2例;壓瘡部位:尾骶部14處,髖部11處,足外踝6處,足跟部5處,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2處,其他部位4處;壓瘡發(fā)生到就診時(shí)間(18.54±15.43)d;壓瘡面積(18.32±15.01)cm2,壓瘡愈合計(jì)分表(pressure ulcer scale of healing,PUSH)[5]評(píng)分(11.26±2.43)分;按EPUAP壓瘡分級(jí)Ⅱ期16 處、Ⅲ期17 處、Ⅳ期9 處。B 組男18例、女12 例;年齡60~95 歲,平均(71.12±10.36)歲;腦卒中后偏癱13例,慢性阻塞性肺疾病7例,血管性癡呆5例,骨折后臥床不起3例,其他2例;壓瘡部位:尾骶部12 處,髖部8 處,足外踝6處,足跟部5處,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)4處,其他部位5處;壓瘡發(fā)生到就診時(shí)間(17.22±33.43)d;壓瘡面積(18.41±14.34)cm2,PUSH 評(píng)分(11.43±3.21)分,按EPUAP壓瘡分級(jí)Ⅱ期14處、Ⅲ期17處、Ⅳ期9處。

    1.2 方法

    1.2.1 壓瘡清創(chuàng)方法 兩組患者每次清創(chuàng)前進(jìn)行創(chuàng)面評(píng)估并記錄,清創(chuàng)結(jié)束的指征均為壞死組織全部清除轉(zhuǎn)為紅色組織。

    1.2.1.1 A 組 采用自溶清創(chuàng)。將清創(chuàng)膠均勻涂抹于壞死組織區(qū)約5mm 厚,加泡沫敷料覆蓋,外用透氣低敏膠布固定,隔日更換1次。

    1.2.1.2 B組 采用聯(lián)合清創(chuàng)。先按自溶清創(chuàng)處理,2~3d后按照保守性銳器清創(chuàng)指南,使用無(wú)菌手術(shù)剪,用有齒鑷提起壞死組織并剪除,每次清創(chuàng)后,涂抹清創(chuàng)膠,外蓋泡沫敷料保濕,膠布固定,更換時(shí)間同自溶清創(chuàng)。

    1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 清創(chuàng)期時(shí)間:每處壓瘡從清創(chuàng)開始至結(jié)束所需時(shí)間。壓瘡愈合計(jì)分:采用美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)設(shè)計(jì)的PUSH 進(jìn)行壓瘡愈合計(jì)分,包括壓瘡面積、滲液量、組織類型的評(píng)估計(jì)分。壓瘡面積計(jì)分:用厘米尺測(cè)量壓瘡的長(zhǎng)度與寬度計(jì)算面積,根據(jù)面積計(jì)0~10分,愈合計(jì)0分,<0.3cm2計(jì)1分,0.3~0.6m2計(jì)2分,0.7~1.0cm2計(jì)3 分,1.1~2.0cm2計(jì)4 分,2.1~3.0cm2計(jì)5 分,3.1~4.0cm2計(jì)6 分,4.1~8.0cm2計(jì)7 分,8.1~12.0cm2計(jì)8 分,12.1~24.0cm2計(jì)9分,>24.0cm2計(jì)10分;滲液量計(jì)分:根據(jù)敷料滲透情況估計(jì)滲液量,干燥無(wú)滲液計(jì)0分,24h 滲液<5 ml為少量滲液計(jì)1 分,5~10ml為中等量滲液計(jì)2 分,>10 ml為大量滲液計(jì)3分;組織類型計(jì)分:根據(jù)壓瘡?fù)庥^確定組織類型,壓瘡閉合計(jì)0分,壓瘡淺表并有上皮化計(jì)1分,清潔并有肉芽組織生長(zhǎng)計(jì)2分,有腐肉但無(wú)壞死組織計(jì)3分,有壞死組織計(jì)4分。以上3項(xiàng)計(jì)分總和為0~17分,用總分判斷治療效果,總分下降為有效,總分上升為惡化,總分無(wú)變化為無(wú)效。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    兩組患者PUSH 評(píng)分與清創(chuàng)期時(shí)間的比較 見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者壓瘡PUSH 評(píng)分與清創(chuàng)期時(shí)間比較

    3 討 論

    3.1 壓瘡傷口不同清創(chuàng)方法分析

    3.1.1 單純自溶清創(chuàng)的局限性 自溶清創(chuàng)是用半封閉式或全封閉式敷料緊蓋住傷口,以保持傷口的濕度及溫度,以傷口本身滲出液中的蛋白溶解酶將壞死組織水化與溶解[6]。本組采用的清創(chuàng)膠是由羧甲基纖維素鈉加純凈水組成,具有高水合力[7,8],保持傷口濕潤(rùn),結(jié)合泡沫敷料外覆蓋使創(chuàng)面與外界隔絕,有利于壞死組織的溶解、脫落,但是壞死組織從溶解到脫落要經(jīng)歷比較長(zhǎng)的時(shí)間,同時(shí),壞死組織的存在阻礙新生肉芽組織生長(zhǎng),表1顯示,單純采用自溶清創(chuàng),清創(chuàng)時(shí)間延長(zhǎng),提示壓瘡傷口用單純自溶清創(chuàng)法有一定局限性。

    3.1.2 聯(lián)合清創(chuàng)處置老年壓瘡創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì) 聯(lián)合清創(chuàng)方法提倡“邊溶解邊清除,先溶解后清除”,即先用清創(chuàng)膠對(duì)黃色和黑色組織進(jìn)行自溶清創(chuàng),借助于清創(chuàng)膠與濕性愈合敷料的封閉作用和傷口滲液所含酶的作用,使壞死組織發(fā)生自溶水化溶解、軟化,再用無(wú)菌手術(shù)剪將松軟的壞死組織剪除,由于及時(shí)清除了壞死組織和影響傷口生長(zhǎng)的障礙物,減少了局部傷口內(nèi)的細(xì)菌量,有利于炎癥控制和預(yù)防繼發(fā)性感染,也有利于傷口滲液的控制。筆者還觀察到,邊溶解邊剪除的方法,不但不會(huì)損傷正常組織或引起疼痛與出血,還可以加速清創(chuàng)的過(guò)程,是安全有效的方法,符合傷口護(hù)理的傷口床準(zhǔn)備TIME 原則[6],傷口壞死組織的存在影響傷口肉芽組織生長(zhǎng),只有在清除壞死組織后,為傷口提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境,壓瘡才能快速愈合。本文資料顯示,清創(chuàng)期間B 組PUSH 評(píng)分低于A 組,隨著時(shí)間延長(zhǎng)差異越明顯,說(shuō)明清創(chuàng)效果優(yōu)于A 組,且清創(chuàng)期時(shí)間短。

    3.2 老年壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)注意點(diǎn) 要把握好清創(chuàng)時(shí)機(jī),對(duì)于比較堅(jiān)硬的結(jié)痂先予自溶清創(chuàng),等壞死組織充分軟化后再剪除,剪除時(shí)使用有齒鑷小心提取壞死組織,將壞死組織與正常組織仔細(xì)分離,再用手術(shù)剪剪除,避免傷及正常組織而導(dǎo)致疼痛與出血;保守性銳器清創(chuàng)需要分次剪除壞死組織,邊溶解邊清除直至清創(chuàng)結(jié)束。

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