糖尿病足預(yù)防與監(jiān)護(hù)

劉曉杰

糖尿病足是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的主要致殘因素之一，所以，國內(nèi)外學(xué)者對于糖尿病足的研究也就成為熱點。筆者按照潰瘍面積的大小，采用不同的3種方式護(hù)理與治療36例患者，取得良好的效果，總結(jié)如下。

一、資料與方法

1、一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院住院與門診診治的糖尿病足患者36例，其中男23例，女13例；年齡最小52歲，最大84歲，平均（63.3±11.3）歲；糖尿病病程最短1年，最長8年；均應(yīng)用胰島素治療，血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)。

2、護(hù)理方法

本組潰瘍面積小于1cm2患者21例應(yīng)用濕潤燒傷膏（Z20000004）治療，經(jīng)換藥1～2個月后愈合；潰瘍面積大于1cm2、小于2cm2患者9例應(yīng)用密閉式敷料[紹興振德醫(yī)用敷料有限公司，浙紹食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第1640016號]換藥，經(jīng)換藥1～3個月后創(chuàng)面愈合；大于2cm2患者3例經(jīng)手術(shù)植皮治療，3例經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移治療后均痊愈。

3、健康教育

讓患者充分了解潰瘍發(fā)生的原因是重要的健康教育內(nèi)容，其中包括讓患者了解穿鞋過緊造成足趾擠壓傷；熱水洗腳、泡腳時間超過5min或用力過大、水溫過高而致傷；使用熱水袋、電熱毯、電熱堡飯包等致燙傷[2]；足癬破潰或感染，雞眼處理不當(dāng)損傷，修腳、剪指甲造成外傷，小外傷未及時發(fā)現(xiàn)或未正規(guī)處理而感染，皮膚營養(yǎng)不良起水皰，足部干裂未使用潤膚露皮膚護(hù)理而造成皮膚小裂傷，神經(jīng)病變造成足部畸形所致摩擦破損，局部胼胝形成而局部受壓引起，吸煙引起血液的含氧量降低，已有潰瘍及截肢史者造成健側(cè)足部受壓或摩擦等。

二、結(jié)果

本組患者經(jīng)過濕潤暴露療法、密閉式輔料換藥和手術(shù)治療，均獲得痊愈。創(chuàng)面愈合后，騷樣較小，皮膚彈性可。經(jīng)醫(yī)囑患者注意穿鞋、保暖、和預(yù)防創(chuàng)傷等方法后，無再次出現(xiàn)潰瘍。

三、討論

糖尿病足臨床表現(xiàn)早期僅出現(xiàn)足部皮膚瘙癢、干燥、無汗、色素沉著，因神經(jīng)系統(tǒng)病變而發(fā)生肢端感覺異常、感覺遲鈍、麻木等，行走時有腳踩棉花感，有時也可出現(xiàn)間歇跛行、靜息痛甚至刺痛。肢端肌肉因營養(yǎng)不良出現(xiàn)萎縮及關(guān)節(jié)變形，常見弓形足、棰狀趾、夏科式關(guān)節(jié)等；動脈粥樣硬化可致肢端動脈搏動減弱或消失，肢端皮膚干裂、皸裂并失去彈性。一旦合并感染則局部形成紅腫、水皰、血泡，較重者出現(xiàn)糜爛、潰瘍，也可見廣泛蜂窩織炎波及全足；嚴(yán)重者則發(fā)生病變局部壞疽，其多為干性壞疽，但有時也見濕性壞疽，全足壞疽甚至可蔓延至小腿；足部皮膚、皮下組織、肌肉肌腱、骨膜均可發(fā)生壞疽甚至壞死。

一種或多種危險因素結(jié)合在一起常引起糖尿病足的損傷，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的病理生理途徑是多方面的，在糖尿病周圍神經(jīng)病變時，所有神經(jīng)纖維（感覺、運動、自主神經(jīng)）都被累及。感覺神經(jīng)病變與痛覺、壓力覺、溫度覺以及本體感覺消失有關(guān)。由于這些感覺消失，對損傷的刺激或外傷感覺遲鈍甚至全然不知，這就易于導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。

一般來說，運動神經(jīng)病變可導(dǎo)致足的肌肉萎縮或減弱，從而導(dǎo)致趾骨的彎曲畸形和步態(tài)異常，這種畸形會導(dǎo)致局部壓力增加，比如跖骨頭和腳趾下面部位的壓力增加。自主神經(jīng)病變可以導(dǎo)致汗液分泌減少或缺乏。從而引起皮膚干燥伴有干裂或皸裂。此外由于動-靜脈血液分流增加，導(dǎo)致足背靜脈擴(kuò)張，產(chǎn)生一種溫暖足的感覺，有時產(chǎn)生水腫。糖尿病患者的關(guān)節(jié)運動可能會受到限制，這可能是由于關(guān)節(jié)、軟組織以及皮膚內(nèi)蛋白質(zhì)的糖化引起。足畸形、步態(tài)異常、關(guān)節(jié)運動受限均可以導(dǎo)致足的生物機(jī)械負(fù)荷改變，足底壓力和局部壓力增加。

由于保護(hù)性感覺消失，步行時的反復(fù)外傷不能被感知，并且作為對壓力的一種正常的生理反應(yīng)，形成了胼胝。糟糕的是胼胝體又作為一種作用于皮膚表面的異物，所以進(jìn)一步增加皮膚壓力。潰瘍往往就是由于這些外在的因素作用于失去感覺的不敏感的足而引起，比如外傷，常常與內(nèi)因如足部壓力增加合在一起，往往是由于反復(fù)的機(jī)械性壓力而形成胼胝，最后導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，后者通常又由于皮下出血而加速潰瘍發(fā)展。

周圍血管病變（peripheralvasculardlseaserPAD），通常與輕微的外傷或輕度的損傷相關(guān)，可以導(dǎo)致疼痛性的純粹的缺血性潰瘍發(fā)生，然而，周圍血管病變和神經(jīng)病變常常在同一患者同時存在，這就更易使皮膚血流減少。由于大血管病變，在皮膚表面存在生物機(jī)械性壓力時，易造成血管閉塞，但閉塞性微血管病變未必就是足潰瘍的直接原因。前面已經(jīng)討論過微血管病變在糖尿病足潰瘍中發(fā)揮了重要作用。

毛細(xì)血管基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，并未發(fā)生阻塞。末端動脈是負(fù)責(zé)趾動脈的血液供應(yīng)的，比如由外傷、膿毒性血栓形成或感染引起輕微的水腫都可以導(dǎo)致已有病變的末端動脈閉塞，從而導(dǎo)致趾部壞疽。血管重建可以通過開放式過程（手術(shù)）完成，比如旁路手術(shù)或者更為罕見的是進(jìn)行血管內(nèi)血栓切除術(shù)或非開放性的血管內(nèi)方法進(jìn)行，通常是用球囊擴(kuò)張（經(jīng)皮血管成形術(shù)）。血管內(nèi)方式進(jìn)行血流重建只能使用于動脈損傷區(qū)域比較短的情況。旁路手術(shù)通常用于動脈阻塞段較長的情況[6-7]，利用大隱靜脈要優(yōu)于采用合成的移植材料，最近的資料認(rèn)為，在糖尿患者者和非糖尿患者者中，移植血管的持久耐用特性是相同的。

（河北省衡水衛(wèi)生學(xué)校）