彌漫性腦腫脹標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓后環(huán)池形態(tài)的變化

羅新名，高玉松，張松坡，張亞東

外傷性彌漫性腦腫脹CT特點(diǎn)是以大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度低，皮髓質(zhì)分界不清，腦基底池及三腦室、側(cè)腦室變窄或閉塞為主，其中以鞍上池、環(huán)池與三腦室改變最具臨床診斷及判斷預(yù)后意義[1]。2008￣01—2011￣09筆者所在科收治的36例外傷性彌漫性腦腫脹患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓，并與常規(guī)大骨瓣組術(shù)后環(huán)池形態(tài)改變進(jìn)行比較，探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)在外傷性彌漫性腦腫脹中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組36例中，男24例，女 12例；年齡14～59歲，平均26.5歲。常規(guī)組32例中，男21例，女11例；年齡13～63歲，平均27.3歲。

1.2 臨床資料 車禍傷42例，墜落傷13例，跌傷6例，打擊傷7例。傷后至入院時間1～7 h。治療組GCS評分>8分2例，6～8分18例，3～5分16例。一側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大8例，瞳孔大小多變6例。無自主呼吸2例，肢體偏癱9例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變20例。常規(guī)組GCS 評分>8分 2例，6～8分 17例，3～5分15例。 一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔大小多變6例。無自主呼吸1例，肢體偏癱8例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變18例。

1.3 CT表現(xiàn) 兩組患者入院后即行頭顱CT檢查，均顯示雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度低，皮髓質(zhì)分界不清，腦溝回變淺或消失，雙側(cè)腦室、第三腦室有不痛程度的受壓變淺，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、外側(cè)裂池均有不同程度的受壓變淺，甚至消失。治療組5例合并彌漫性軸索損傷，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，薄層硬膜下血腫13例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例。常規(guī)組29例合并彌漫性軸索損傷合并蛛網(wǎng)膜下隙出血14例，薄層硬膜下血腫12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折7例。

1.4 治療方法 治療組所有患者入院后均急診手術(shù)，手術(shù)預(yù)案：按一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)方式：采取單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓或一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)方式。先采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，面積約為12 cm×15 cm。如果減壓徹底，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓即可。對于術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無論對側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，均應(yīng)行對側(cè)顳瓣減壓術(shù)，面積約為（8 cm×10 cm）。常規(guī)組所有患者入院后均急診手術(shù)，采取常規(guī)額顳部大骨瓣減壓術(shù)。

1.5 術(shù)后按常規(guī)處理 所有患者術(shù)后均保持呼吸道暢通，估計3 d內(nèi)不能清醒者盡早行氣管切開術(shù)，監(jiān)測血氧飽和度及血糖等，補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用鈣離子阻滯劑，脫水利尿、亞低溫、激素沖擊、預(yù)防感染、神經(jīng)支持及促醒、改善腦微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。

1.6 數(shù)據(jù)收集 兩組患者測量治療前及治療后第1、2、3、5、7天的頭顱CT圖像的環(huán)池大小，環(huán)池改變程度按文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)分為4型：Ⅰ型：環(huán)池結(jié)構(gòu)對稱，無受壓環(huán)池寬度>2 mm；Ⅱ型：環(huán)池不對稱，輕度受壓，部分變窄，鞍上池、四疊體池變窄，環(huán)池寬度≥0.5 mm；Ⅲ型：環(huán)池部分閉塞，腦干有輕度受壓，鞍上池、四疊體池消失，環(huán)池寬度<0.5 mm；Ⅳ型：環(huán)池重度受壓，完全閉塞，腦干明顯移位。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

根據(jù)GOS預(yù)后評分分為良好、致殘、病死3種。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組恢復(fù)良好16例，致殘8例，病死12例；常規(guī)大骨瓣組恢復(fù)良好7例，致殘9例，病死16例。兩組患者之間存在顯著差異（P=0.02）。兩組患者環(huán)池形態(tài)比較，第1天P=0.71，第 2天 P=0.08，第 3天 P=0.03，第 5天 P=0.02，第 7 天P=0.01。見表1。

3 討 論

彌漫性腦腫脹是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發(fā)生的急行繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為10.5%～29%，常于傷后2～4 h出現(xiàn)腦組織廣泛腫大，病情迅速惡化，病死率高達(dá)80%以上[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要因橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、下丘腦等血管運(yùn)動中樞受損，使腦血管麻痹、急性擴(kuò)張、腦血容量劇增，導(dǎo)致腦體積增大和嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，因受大腦鐮、小腦幕等的限制移位受阻，造成鞍上池、腳間池、環(huán)池受壓，病情繼續(xù)發(fā)展則引起腦干受壓；特別是環(huán)池為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，當(dāng)環(huán)池受壓部分或完全閉塞及蛛網(wǎng)膜下腔出血形成環(huán)池鑄形時可發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)，使顱內(nèi)壓急劇增高且難以控制，患者多在短期內(nèi)因腦疝死亡[3]。大量臨床研究表明顱腦外傷患者的環(huán)池形態(tài)與預(yù)后存在相關(guān)性[4]，環(huán)池受壓越重，預(yù)后越差，病死率越高，且Ⅰ～Ⅳ型預(yù)后良好率呈遞減變化，說明環(huán)池結(jié)構(gòu)形態(tài)不僅能對患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)見，同時也可對傷者術(shù)后效果進(jìn)行判斷。雖然環(huán)池受壓嚴(yán)重程度影響預(yù)后，但只要手術(shù)方式正確，能夠減壓徹底，一部分環(huán)池消失或閉塞得到恢復(fù)，患者病情可以減輕且生存，甚至預(yù)后良好[5]。本文通過比較患者術(shù)后環(huán)池形態(tài)來證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是否能確切降低患者環(huán)池閉塞程度。結(jié)果顯示：外傷性彌漫性腦腫脹術(shù)后早期標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組與常規(guī)大骨瓣組的環(huán)池閉塞程度無顯著差別，隨后3～5 d，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組患者環(huán)池閉塞程度逐漸減輕，與常規(guī)大骨瓣組存在顯著差別。

表 1 兩組患者手術(shù)后不同時段環(huán)池動態(tài)變化情況（例）

對于外傷性彌漫性腦腫脹患者的手術(shù)尚有不同見解。過去主張延期行減壓手術(shù)治療，采取常規(guī)大骨瓣手術(shù)治療，預(yù)后較差[6]。傳統(tǒng)采取常規(guī)大骨瓣入路主要是采取血腫對應(yīng)部位的馬蹄形切口，如額顳入路、顳頂入路等，其入路存在一定的不足之處，如:視野范圍小，操作不便，不能徹底清除血腫及失活腦組織，減壓不徹底，由于骨窗有效減壓面積偏小，位置偏高，常不能有效降低顱內(nèi)壓及解除顱內(nèi)各分腔之間的壓力階差，所以不能阻止或控制其病理生理的發(fā)展和腦疝的形成；且術(shù)后容易出現(xiàn)對側(cè)顱內(nèi)血腫或原有腦挫裂傷部位血腫形成或加重，使得顱內(nèi)壓力降低后再次增高并出現(xiàn)腦疝而需再次手術(shù)。本文結(jié)果顯示：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組術(shù)后環(huán)池完全閉塞及部份閉塞患者數(shù)量均較常規(guī)大骨瓣組減少，患者病死率及傷殘率也較對照組減少（P<0.05）。筆者體會是標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗減壓范圍橫跨3塊顱骨，超過2個腦葉，并咬除蝶骨脊及顳鱗，增加了顱腔內(nèi)容積，消除了血腫及挫傷對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的；②切口設(shè)計合理，術(shù)野開闊，骨窗平顱底，能充分暴露額顳極，顧及到額顳頂頁，便于對顱底出血灶及腦脊液漏處理，清除血腫及壞死失活的腦組織，必要時切除部分額顳極腦組織，達(dá)到充分內(nèi)減壓；③內(nèi)外減壓充分，易使顳葉溝回疝自行復(fù)位，使腦脊液引流通暢；④手術(shù)中可使用腦壓板使顳葉溝回疝復(fù)位，人為使疝復(fù)位變?yōu)榭赡?；⑤避免了腦組織由減壓窗蹞樣疝出、嵌頓、壞死，壞死、失活的腦組織徹底清除后，可明顯減輕術(shù)后腦水腫、腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓，有利于大腦半球、腦干功能的迅速恢復(fù)[7]。當(dāng)然手術(shù)減壓徹底，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓即可。如果單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓不徹底，術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無論對側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，不需行頭顱CT，均應(yīng)行對側(cè)顳瓣減壓術(shù)，筆者體會是對側(cè)不主張行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，由于雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷相對大，手術(shù)時間長，不利于術(shù)后病情恢復(fù)[8]。

因此，鞍上池、環(huán)池與三腦室改變不僅對外傷性彌漫性腦腫脹具有較高的臨床診斷價值，而且可作為判斷手術(shù)效果指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)顯著改善外傷性彌漫性腦腫脹患者的環(huán)池閉塞程度，而且證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是救治外傷性彌漫性腦腫脹患者的有效方法。能明顯提高救治的成功率，改善患者的預(yù)后。

[1]龍連圣，王偉明，江基堯.CT環(huán)池影像對急性顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(1)：68.

[2]Lobat RD，Sarabia R，Corodobs F，et al.Posttraumatic cerebral hemisphere swelling[J].J Neurosurg，1988，68(4)：417-423.

[3]Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prir to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries[J].J Neurosurg，2003，98(4):793-799.

[4]趙鵬洲.顱內(nèi)血腫中的環(huán)池變化及其臨床意義[J].中國醫(yī)刊，2003，38(4)：426.

[5]劉 鵬，齊 欣，常 劍.CT動態(tài)觀察環(huán)池變化對治療腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫的評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，29(9)：851.

[6]江基堯，李維平，徐 蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：37-40.

[7]羅新名，高玉松，劉正義，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療天幕疝[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(4)：406-409.

[8]羅新名，高玉松，胡承嘯，等.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療外傷性彌漫性腦腫脹[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(5)：422-423.