乳腺葉狀腫瘤的診治分析

李大鵬

（赤峰市紅山區(qū)中醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

乳腺葉狀腫瘤的診治分析

李大鵬

（赤峰市紅山區(qū)中醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

目的：乳腺葉狀腫瘤臨床酷似纖維腺瘤，分析其臨床病理特點并與乳腺纖維腺瘤鑒別.方法：對比治療的乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤患者，回顧性分析臨床特點.結(jié)果：所有患者均經(jīng)手術治療，術后5年生存率100%，乳腺葉狀腫瘤術后復發(fā)率14.28%，纖維腺瘤術后復發(fā)率2.50%，分葉狀腫瘤的誤診率37.5%.結(jié)論：臨床表現(xiàn)不易鑒別，診斷主要依靠病理組織檢查.術前空芯針穿刺為最佳方法.治療均以手術切除為主.葉狀腫瘤臨床具有惡性傾向，手術要求切緣凈.主要并發(fā)癥是局部復發(fā)，其原因為手術技術所致.局部切除后反復復發(fā)者應行乳房切除.

乳腺葉狀腫瘤；纖維腺瘤

前言：乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤,其生物學特性和臨床表現(xiàn)多樣,組織學分類和治療方法都存在著不同意見，臨床上誤診、漏診率都比較高.且基礎和臨床研究均不夠深入，治療手段達不到科學規(guī)范，化療放療等一些臨床實際問題沒有統(tǒng)一的指導方案，處理方法及臨床預后的不同，要求在手術前最好能作出明確診斷，但本病術前診斷手段匱乏，術前診斷率低，達不到指導手術的要求，部分醫(yī)生對其認識不足，加劇了誤漏診和手術復發(fā)率.作者就多年對乳腺分葉狀腫瘤的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合文獻資料，就該病的認識、術前診斷、手術切除規(guī)范和輔助治療及預后情況提出自己的見解.

1 資料與方法

1.1 一般資料

乳腺分葉狀腫瘤16例，乳腺纖維腺瘤123例，患者均為女性，年齡16~70歲，中位年齡46.5歲，臨床表現(xiàn)均為乳腺腫塊，具體情況見表：

分類例數(shù)快速生長皮膚靜脈曲張與皮膚胸壁粘連活動度腋窩腫大淋巴結(jié)分葉狀腫瘤168 95不良2纖維腺瘤1233 00良好0

1.2 治療方法

所有患者均行手術切除，纖維腺瘤行腺瘤摘除，3例在切除灶鄰近部位再次生長，二次摘除，分葉狀腫瘤中行包塊連同周圍2cm正常組織切除9例，乳腺切除5例，改良根治術2例.分葉狀腫瘤術后病理良性6例，交界性8例，惡性2例，腋窩淋巴結(jié)術后病理證實為轉(zhuǎn)移，術后未進行放療和化療，乳腺切除術后2例局部復發(fā)行二次手術切除.

2 結(jié)果

門診復查隨訪1~5年，無失訪病人，5年生存率100%，2例分葉狀腫瘤復發(fā)，二次復發(fā)率37.5%，3例纖維腺瘤復發(fā)，復發(fā)率2.50%，二次手術效果良好.比較結(jié)果如表：

注：p＜0.05

3 討論

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumorsof the breast，PTB）是一種少見的乳腺腫瘤,約占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%和乳腺結(jié)締組織與上皮組織混合性腫瘤的2%～3%[1].生物學特性和臨床表現(xiàn)多樣,組織學分類和治療方法都存在著不同意見. 2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級標準：（1）良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長，間質(zhì)細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂0～4個/10HPF，無出血、壞死；（2）交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長或部分侵潤性生長，間質(zhì)細胞過度生長，細胞中度異型，核分裂5～9個/10HPF，可見小片出血、壞死；（3）惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為侵潤性生長，間質(zhì)細胞顯著過度生長，細胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個/10HPF，可見大片出血、壞死.惡性乳腺葉狀腫瘤是由惡性的間質(zhì)成分及良性的導管上皮形成的纖維上皮性腫瘤，是一類特殊類型的乳腺肉瘤，約占乳腺肉瘤的70% ~80%.其惡性間質(zhì)成分的細胞來源不明確，文獻Auger[2]認為來自原始間葉細胞,史鳳毅等[3]認為，與乳腺癌相比，無論基礎和臨床研究均不夠深入，化療放療等一些臨床實際問題沒有統(tǒng)一的指導方案，手術是治療本病的最主要手段.

乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生在35～55歲的女性，男性極少發(fā)病.通常只累及一側(cè)乳腺，而且左右兩側(cè)累及率大致相等，但尚有1%的病例兩側(cè)乳房可同時或先后受累.乳腺葉狀腫瘤尤其是良性的，表現(xiàn)與纖維瘤類似.腫瘤大者直徑可達45cm,但大小與良惡性無關，如腫塊過大可表現(xiàn)皮膚緊繃伴有淺表靜脈擴張，但皮膚潰瘍罕見.本病臨床表現(xiàn)主要是無痛性腫塊，起病隱匿，進展緩慢，病史較長，可達幾年至幾十年之久.少數(shù)可見短期內(nèi)迅速增長.纖維腺瘤多見于20歲左右的年齡，年齡較大者（30～40歲）也可發(fā)生.一般病史較長（可達數(shù)年），腫瘤增長較緩慢.病人除可摸到乳房內(nèi)有包塊外，無其它不適癥狀.體檢：腫瘤質(zhì)地實韌，有彈性，形狀為圓、橢圓或分葉狀，邊界清楚，光滑，活動度好.用高頻探頭彩超檢查，可見腫瘤形態(tài)規(guī)整（圓、橢圓或分葉狀）、邊界清，內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，可見有側(cè)方聲影.瘤內(nèi)少有血流，或僅可檢出少許點狀血流.乳腺葉狀腫瘤的診斷，臨床上誤診、漏診率都比較高.我們資料中有6例術前診斷纖維腺瘤，術后病理證實為分葉狀腫瘤，誤診率37.5%.在各項輔助檢查中，鉬靶、超聲、細針穿刺的診斷率都較低，空芯針穿刺活檢診斷率最高.超聲檢查方便快捷，無創(chuàng)傷，應當作為首選的檢查手段.超聲檢查的特異性征象能對術前診斷提供幫助，對治療方案的選擇具有重要意義.超聲圖像表現(xiàn)為：分葉狀腫塊，體積較大，邊界多清晰、規(guī)則，內(nèi)部以實性低回聲為主，回聲不均勻，可有散在無回聲區(qū).惡性乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規(guī)律，可視為是前者區(qū)別于后者的超聲征象之一[4].值得一提的是，微鈣化作為乳腺癌的常見征象，卻鮮見于惡性葉狀腫瘤.文獻報道利用乳腺鉬靶檢查可作出明確診斷乳腺葉狀腫瘤僅占乳腺全部腫瘤的32%.針吸細胞學檢查可以從組織病理學上做出診斷，損傷較小，也是一種重要的檢查手段，國外文獻[5]報道總的確診率可達63%.由于葉狀腫瘤與纖維腺瘤均屬于纖維上皮性病變，筆者認為獲得足夠和有代表性組織是明確診斷的關鍵.文獻[6]認為出現(xiàn)以下情況時應高度懷疑為乳腺葉狀腫瘤：黏著的間質(zhì)細胞、孤立的間葉細胞樣細胞、增生的導管上皮細胞群、異源的巨大細胞、雙極裸核及頂泌化生缺失，但最終必須同時出現(xiàn)上皮及間質(zhì)成分才支持診斷.冰凍病理檢查的確診率較高，達到77.8%，明顯高于影像學檢查及細胞學檢查.空芯針穿刺是目前術前診斷乳腺葉狀腫瘤最有價值檢查方查方法.有學者報道空芯針活檢對診斷葉狀腫瘤陽性預測率為83%[7]，國內(nèi)文獻的報道也支持這一結(jié)果.文獻[8]報道，通過免疫組化檢測β-catenin和CD117有助于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性[8].我們對于這兩種疾病的術前鑒別診斷建議是超聲加空心針活檢.

乳腺葉狀腫瘤應被看作是良性潛在惡性腫瘤，處理原則不能與纖維腺瘤一樣.良性葉狀腫瘤常不能與纖維腺瘤區(qū)別，而惡性葉狀腫瘤治療不充分會有迅速生長和轉(zhuǎn)移擴散的傾向.乳腺葉狀腫瘤首次術式的選擇與復發(fā)率、病死率密切相關.所以由于處理方法及臨床預后的不同，要求在手術前最好能作出明確診斷，以便能進行適當?shù)氖中g治療，這樣可以有效避免切除不完全或治療過度.乳腺葉狀腫瘤以手術治療為主.隨著對本病的逐漸認識，局部廣泛切除為乳腺葉狀腫瘤的首選手術方式.鑒于乳腺葉狀腫瘤的特性，手術切除的范圍應包括距乳腺腫瘤1～2cm以外的正常乳腺組織；如果腫瘤大小與乳房相比不能達到安全切緣或腫瘤直徑>10cm時才可考慮單純?nèi)榉壳谐g[9-11].對于年輕女性，行乳房單純切除術時，應盡可能保留乳頭以便為再造術提供條件.由于乳腺葉狀腫瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率<5%，故除非手術前、術中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，而且術中活檢快速冰凍病理證實有轉(zhuǎn)移，否則無需行腋窩淋巴結(jié)清掃.本組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.50%，高于文獻報道，可能與樣本小有關.文獻[12]認為腫瘤復發(fā)主要原因為首次手術切除時切緣未達到干凈.但對于出現(xiàn)下列情況可考慮擴大手術范圍：（1）如腫瘤侵及胸肌筋膜，可同時切除胸肌；（2）如不能除外癌并存時，可同時行腋窩淋巴結(jié)清掃；（3）低度惡性者局部切除后，如復發(fā)需要擴大切除范圍；（4）如為良性病變經(jīng)局部切除后復發(fā)或反復復發(fā)者，應按惡性處理.局部復發(fā)后再擴大手術范圍仍能獲得較好效果.一般認為惡性乳腺葉狀腫瘤術后放化療治療無顯著療效.不主張術后輔助化療.有學者建議對于反復復發(fā)的病例，可考慮術中放療或術后預防性放射治療.文獻[6-13]等報道惡性葉狀腫瘤100%孕激素受體陽性，20%～40%雌激素受體陽性，這說明內(nèi)分泌治療對本病可能有效，但目前尚無大樣本臨床病例報道.

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