腹腔鏡下兩種闌尾殘端處理方法的比較

周小青劉曉平楊 斌黃紹明張國(guó)輝賴吉安殷青輝

腹腔鏡下兩種闌尾殘端處理方法的比較

周小青1劉曉平2楊 斌1黃紹明1張國(guó)輝1賴吉安1殷青輝1

腹腔鏡；闌尾切除；殘端處理；并發(fā)癥

闌尾炎為普外科常見病與多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方法為開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)由德國(guó)學(xué)者Semm于1983年首次報(bào)道[1]，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及腔鏡設(shè)備與技術(shù)的成熟，1987年后國(guó)內(nèi)、外得到廣泛開展，腔鏡下闌尾炎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、美容效果好、術(shù)中便于探查等優(yōu)點(diǎn)；但腔鏡下闌尾炎切除術(shù)中闌尾殘端的處理各有不同，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2009年3月～2013年6月對(duì)116例確診闌尾炎患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，采用術(shù)中殘端單純結(jié)扎后曠置與殘端結(jié)扎后荷包包埋兩種方法處理闌尾殘端，將其分為單純組50例，采用殘端單純結(jié)扎曠置處理；荷包組66例，采用殘端結(jié)扎加行荷包縫合包埋處理；具體臨床指標(biāo)，見表1。

表1 兩組對(duì)急性發(fā)作時(shí)間和病理類型的對(duì)比(n)

1.2 手術(shù)方法按闌尾炎臨床路徑，術(shù)前插尿管留置，術(shù)前半小時(shí)給予靜脈注射二代頭孢，采用氣管插管全麻，患者取平臥位，頭低10°、左側(cè)傾斜10°，常規(guī)消毒、鋪巾，均成功采用三孔法進(jìn)行手術(shù)，在臍下緣做10mm切口為觀察孔，穿刺10mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～12mmHg，置入腹腔鏡，查后在監(jiān)視下于左側(cè)反麥點(diǎn)和恥骨聯(lián)合上方置入Trocar建立主、副操作孔，全面探查腹腔，先吸凈腹腔膿液，循結(jié)腸帶找到闌尾，周圍炎性粘連包裹者用抓鉗或吸引棒進(jìn)行推、拔、吸法鈍性分離，膜性粘連以剪刀或電凝鉤銳性分離。采用抓鉗提起闌尾，張開闌尾系膜，予分離鉗貼近闌尾根部系膜準(zhǔn)確用力穿過后，先用7號(hào)絲線穿過后將闌尾根部結(jié)扎，再通過此穿刺孔，分別予7號(hào)絲線結(jié)扎或Hemo-lock夾閉或電凝處理闌尾系膜，最后用電凝鉤貼近闌尾壁離斷闌尾系膜。后續(xù)單純組在距闌尾根部結(jié)扎線0.5cm用電凝鉤切斷闌尾，殘端黏膜以電凝燒灼，殘端曠置不作包埋[2]；荷包組在盲腸未端行一荷包縫合，待荷包縫合完成后，再在距闌尾根部結(jié)扎線0.5cm用電凝鉤切斷闌尾，殘端黏膜以電凝燒灼，右手分離鉗提起預(yù)制荷包縫線兩端，左手分離鉗夾住根部結(jié)扎線將闌尾殘端送入預(yù)制荷包縫合內(nèi)，邊送入殘端邊收緊荷包縫合線兩端，待荷包完全收緊后松出左手分離鉗，檢查殘端包埋理想后，將荷包縫線結(jié)扎打結(jié)。將切除闌尾裝入標(biāo)本袋后予取出，腹腔污染嚴(yán)重或炎癥滲出嚴(yán)重時(shí)，予適量鹽水或甲硝唑沖洗后吸凈，考慮高危腹腔感染者或高危殘端瘺者于右側(cè)髂窩放置引流管，檢查未見活動(dòng)性出滲血后，清點(diǎn)布類器械無誤后，排放二氧化碳，取出Trocar，用3-0可吸收線縫合各穿刺孔。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)，兩組均無殘端瘺發(fā)生，在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口并發(fā)癥、術(shù)后早期炎性腸梗阻方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），引流管放置率、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間方面荷包組優(yōu)于單純組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)比分析(±s)

表2 兩組手術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)比分析(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml)引流管放置(n) 腸功能恢復(fù)(h) 切口并發(fā)癥(n) 引流管拔除時(shí)間(h) 住院時(shí)間(h) 術(shù)后早期炎性腸梗阻(n)單純組 46.5±22.3 10.8±6.4 15 22.3±12.4 3 36.6±10.5 46.1±20.8 1荷包組 48.3±25.8 7.5±3.8 5 18.8±10.3 3 20.6±9.1 36.2±12.5 1P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

3 討論

急性闌尾炎為普外科常見病與多發(fā)疾病，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展及腔鏡設(shè)備與技術(shù)的成熟，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)自1983年德國(guó)Semm首次報(bào)道后至今在國(guó)內(nèi)外得到廣泛開展，腔鏡下闌尾炎切除術(shù)較之傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、美容效果好、術(shù)中便于全面探查與徹底沖洗、術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾殘端的處理至關(guān)重要，處理不當(dāng)容易出現(xiàn)殘株炎、殘端瘺，一旦出現(xiàn)殘端瘺將極為棘手，增強(qiáng)患者再次手術(shù)的痛苦與費(fèi)用，帶來醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。目前對(duì)于闌尾殘端尚無定型處理方式不一，除上述兩種處理方式外，還有采用鈦夾、超聲刀、ENDO-GIA等處理方式在《腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)》中均有提到[4]，鈦夾夾閉法相比于結(jié)扎法用時(shí)少，但鈦夾留置體內(nèi)的不良反應(yīng)及鈦夾引起的并發(fā)癥較多[5]。胡三元等[6]實(shí)驗(yàn)表明，鈦夾長(zhǎng)期留置動(dòng)物體內(nèi)可能出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象，對(duì)周圍組織能產(chǎn)生有害刺激和不良反應(yīng)。若鈦夾離腸壁過近有導(dǎo)致消化道穿孔也有報(bào)道[7]，而超聲刀、ENDO-GIA處理費(fèi)用昂貴。我院對(duì)于殘端行單純結(jié)扎后曠置與殘端行荷包縫合包埋處理兩種方式都是安全有效的，并且費(fèi)用低廉，其中曠置操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但單純組放置引流管的概率高、拔管時(shí)間延長(zhǎng)和住院時(shí)間延長(zhǎng)，可能與術(shù)者為預(yù)防殘端瘺發(fā)生的心理有關(guān)，荷包組操作要求相對(duì)較高，其手術(shù)時(shí)間同單純組并無明顯差別，可能與增加的荷包縫合時(shí)間同減少?zèng)_洗與放置引流管時(shí)間相抵消有關(guān)，并且隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和腔鏡下縫合技術(shù)提高，腹腔鏡下荷包縫合的時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短，術(shù)者后續(xù)多采用荷包縫合處理?？傊g(shù)者在處理闌尾殘端時(shí)應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和能力及術(shù)中的具體情況決定，若對(duì)于高危殘端瘺者，應(yīng)盡量行荷包縫合包埋處理殘端，預(yù)防性放置引流管，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，以最大限度減少殘端瘺的發(fā)生。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2)：59-64.

[2] 宋廣來,巢志復(fù).腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2004：386.

[3] 胡三元,元玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004：49-54.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(4)：359-360.

[5] 張光永,李波.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾對(duì)機(jī)體的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2)：118-120.

[6] 胡三元,張光永,于文濱,等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華普通外科雜志,2004,19(7)：438-439.

[7] 吳國(guó)忠,楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志,2004,19(4)：213.

R574.61

A

1673-5846(2013)09-0363-03

1 贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外一科，江西贛州 341600

2 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西贛州 341000