國(guó)外臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)綜述

向 倩 崔一民 周 穎

國(guó)外臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)綜述

向 倩 崔一民 周 穎

目的了解經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于臨床藥學(xué)發(fā)展的重要性，以及如何應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)方案的調(diào)整。方法回顧國(guó)外臨床藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文章，整理產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的臨床藥學(xué)服務(wù)類型、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的常見(jiàn)方法。結(jié)果目前主要應(yīng)用三種方法對(duì)臨床藥學(xué)干預(yù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)：成本-效果分析、成本效用分析、成本-效益分析；產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的臨床藥學(xué)服務(wù)有節(jié)約成本的干預(yù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參加查房，藥品不良事件的預(yù)防，處方差錯(cuò)的預(yù)防，抗生素治療的管理，廣泛的臨床藥學(xué)干預(yù)等。結(jié)論經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于證明臨床藥學(xué)工作成效、獲得政策的支持、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量非常重要。

臨床藥學(xué)；經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；藥學(xué)干預(yù)

美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院（American College of Clinical Pharamcy,ACCP）定義臨床藥學(xué)服務(wù)（Clinical Pharmacy Service,CPS）是“一個(gè)關(guān)注合理用藥科學(xué)與實(shí)踐的藥學(xué)領(lǐng)域”。因此臨床藥學(xué)服務(wù)是臨床藥學(xué)知識(shí)的應(yīng)用，即由藥師將其藥物治療專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以達(dá)到患者治療的最優(yōu)效果。在這個(gè)過(guò)程中既提高了患者治療的效果，也會(huì)產(chǎn)生有利于患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保付費(fèi)人的經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)這些經(jīng)濟(jì)效益的分析、整理為臨床藥學(xué)服務(wù)模式的優(yōu)化提供了有力的依據(jù)。

回顧美國(guó)臨床藥學(xué)的建立與發(fā)展過(guò)程，合理用藥和醫(yī)療成本控制始終是這個(gè)行業(yè)發(fā)展的目標(biāo)和動(dòng)力。ACCP從1988年開(kāi)始，通過(guò)每五年一次的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告對(duì)各項(xiàng)臨床藥學(xué)干預(yù)的成效進(jìn)行評(píng)估和比較，為醫(yī)院和藥學(xué)管理者提供臨床藥學(xué)服務(wù)模式的優(yōu)化依據(jù)，分析報(bào)告還對(duì)五年內(nèi)文獻(xiàn)的分析方法進(jìn)行評(píng)估，為藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的改進(jìn)提供建議[1-4]。

根據(jù)發(fā)表的臨床藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，臨床藥學(xué)服務(wù)主要可以達(dá)成下幾個(gè)方面的成效：合理降低藥費(fèi)，避免不良反應(yīng)，減少人力成本（藥師代替內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)患者疾病狀態(tài)和用藥）、急診例數(shù)、住院天數(shù)和減少患者到醫(yī)院復(fù)診的次數(shù)。對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者來(lái)說(shuō)證明臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生了實(shí)際的效益非常重要，同時(shí)對(duì)于藥學(xué)管理者也需要有證據(jù)支持藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和效益的不斷優(yōu)化。在美國(guó)，這些研究結(jié)果為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政決策者提供了證據(jù)，為CPS提供更多更好的資源和資金支持，進(jìn)一步推動(dòng)了CPS的全面實(shí)施和不斷發(fā)展。

目前，國(guó)內(nèi)較少開(kāi)展CPS的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究工作。本文將回顧國(guó)外產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的主要臨床藥學(xué)服務(wù)類型，簡(jiǎn)單介紹經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的常見(jiàn)方法，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于臨床藥學(xué)發(fā)展的重要性以及如何應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)方案的調(diào)整。

1 臨床藥學(xué)服務(wù)類型及干預(yù)效果評(píng)價(jià)

國(guó)外開(kāi)展CPS評(píng)價(jià)工作的單位主要有醫(yī)院、非臥床護(hù)理診所、醫(yī)師辦公室、社區(qū)藥房等許多與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的單位。研究證明，開(kāi)展CPS在有效降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、患者死亡率，減小對(duì)患者的傷害，削減住院時(shí)間及醫(yī)療成本等方面存在著巨大的價(jià)值。

藥學(xué)干預(yù)是指由醫(yī)院臨床藥師進(jìn)行的對(duì)醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并且不包括藥品調(diào)配?；仡檱?guó)外研究中涉及到的臨床藥學(xué)干預(yù)類型包括節(jié)約成本的干預(yù)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參加查房、藥品不良事件的預(yù)防、處方差錯(cuò)的預(yù)防、抗生素治療的管理、廣泛的臨床藥學(xué)干預(yù)。

1.1 節(jié)約成本的干預(yù)節(jié)約成本使用的干預(yù)措施包括暫停不必要的藥物、建議口服藥物配方、換用更便宜的藥物和減少藥物的劑量。該干預(yù)僅限于對(duì)藥物使用結(jié)構(gòu)分析進(jìn)行的行政干預(yù)，臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用較少。盡管節(jié)約成本的干預(yù)僅占臨床藥學(xué)干預(yù)的一小部分，但最小成本分析表明，這種干預(yù)可以節(jié)省大量開(kāi)支，并且不影響患者的治療效果（見(jiàn)表1）。

表1 各種評(píng)價(jià)方法的實(shí)例

1.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參加查房此項(xiàng)干預(yù)主要指臨床藥師在病房應(yīng)用專業(yè)知識(shí)對(duì)藥物治療方案制訂的指導(dǎo)。一項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的干預(yù)措施的成本-效益分析指出，臨床藥師參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)查房可以節(jié)約成本，其干預(yù)包括收集患者的信息，評(píng)估藥物治療方案，給出治療建議[5]。另一項(xiàng)在一所教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)科病房進(jìn)行干預(yù)的成本-效果分析中，藥師對(duì)治療方案提出修改建議，該干預(yù)可以節(jié)約醫(yī)院成本（本分析未包含臨床藥師的工資）和減少住院天數(shù)[6]。

1.3 藥品不良事件（ADEs）和處方差錯(cuò)的預(yù)防此項(xiàng)干預(yù)主要通過(guò)藥師了解患者情況、審核處方等避免ADEs和處方差錯(cuò)。研究表明，臨床藥師干預(yù)后可預(yù)防的藥品不良事件（ADEs）減少。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每1000住院天數(shù)中，可預(yù)防的ADEs減少了66%[7]；而另一項(xiàng)研究表明，每1000住院天數(shù)中，可預(yù)防的ADEs例數(shù)由對(duì)照組的26.5降至干預(yù)組的5.7[8]。由于這些研究是在不同醫(yī)院病房進(jìn)行，同時(shí)這些機(jī)構(gòu)對(duì)ADEs的定義不同，因此可預(yù)防的ADEs減少率也不同。一項(xiàng)前瞻性研究的成本-效益分析結(jié)果表明，臨床藥師的干預(yù)可以預(yù)防處方差錯(cuò)，同時(shí)還能節(jié)約與處方差錯(cuò)相關(guān)的費(fèi)用、降低成本[9]。

1.4 抗生素治療的管理在針對(duì)抗生素治療臨床藥學(xué)干預(yù)的成本-效果分析中，其中一項(xiàng)研究表明，與萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類藥物治療相關(guān)的臨床藥學(xué)干預(yù)措施可以降低藥品費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、總費(fèi)用、死亡率以及住院天數(shù)[10]。另一項(xiàng)研究涉及臨床藥師參與社區(qū)獲得性肺炎的臨床路徑，包括藥師監(jiān)督下選擇最佳抗生素種類、劑量、有效性和從靜脈用藥到口服治療的轉(zhuǎn)換[11]。臨床藥學(xué)干預(yù)成功的節(jié)約了成本，主要減少了住院天數(shù)和復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)研究中，藥師主要協(xié)助基層醫(yī)療隊(duì)伍管理患者病程中的變化，包括解讀微生物培養(yǎng)及藥敏報(bào)告，決定治療時(shí)間，將靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。研究發(fā)現(xiàn)藥師的參與可減少抗生素治療的成本，同時(shí)可減少除靜脈用抗生素以外的藥費(fèi)，縮短住院時(shí)間，降低死亡率[12]。

1.5 廣泛藥學(xué)干預(yù)廣泛藥學(xué)干預(yù)評(píng)價(jià)是對(duì)臨床藥師開(kāi)展的所有日常藥學(xué)總干預(yù)的評(píng)價(jià)。成本-效益分析表明，廣泛的臨床藥學(xué)服務(wù)能節(jié)約成本。一項(xiàng)研究評(píng)估了一所大學(xué)醫(yī)院臨床藥師提供干預(yù)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，主要包括藥物治療監(jiān)測(cè)、進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)、評(píng)估ADE、藥物相互作用和藥物信息、調(diào)整劑量，并建議從靜脈用藥換為口服給藥。研究人員發(fā)現(xiàn)，由藥師提供臨床干預(yù)產(chǎn)生的與藥品有關(guān)的成本節(jié)約和成本避免，超過(guò)了提供臨床藥學(xué)服務(wù)的費(fèi)用，產(chǎn)生了約 40萬(wàn)美元的凈經(jīng)濟(jì)收益[13]。在藥師干預(yù)的項(xiàng)目中，以對(duì)ICU患者進(jìn)行疾病、藥物監(jiān)測(cè)的成本控制最為有效，其中暫停某些藥物和從靜脈用藥改為口服治療的兩項(xiàng)措施對(duì)節(jié)約成本的影響是最大的。有一項(xiàng)研究是針對(duì)臨床藥師參與兒科ICU查房和審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)藥師的工作可以節(jié)約藥物的成本，同時(shí)該項(xiàng)研究的藥學(xué)干預(yù)中還未包含藥師建議選擇便宜藥物和避免 ADE而節(jié)約的成本，否則節(jié)約的成本將更為顯著[14]。

八家教學(xué)醫(yī)院臨床藥師聯(lián)合開(kāi)展了包含起始和暫停治療、給藥劑量變化、藥物種類變化和患者監(jiān)護(hù)在內(nèi)的廣泛臨床藥學(xué)干預(yù)。其中，因減少住院天數(shù)而節(jié)約的成本比減少再住院率而節(jié)約的成本更重要[15]。

1.6 其它藥學(xué)干預(yù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中以上的各項(xiàng)藥學(xué)干預(yù)是作為研究對(duì)象來(lái)收集數(shù)據(jù)和資料，以便于評(píng)估；在實(shí)際的操作中各項(xiàng)干預(yù)之間相互有包含。在國(guó)外的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中除了以上的藥學(xué)干預(yù)為對(duì)象外，研究的藥學(xué)干預(yù)對(duì)象還包括目標(biāo)藥物的監(jiān)測(cè)（如抗凝藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、地高辛的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)也屬于此類）、藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、患者教育、藥物信息服務(wù)、疾病狀態(tài)監(jiān)護(hù)等。除了干預(yù)的類型外，開(kāi)展研究的地點(diǎn)（例如ICU和普通病房、社區(qū)醫(yī)院和大學(xué)教學(xué)醫(yī)院等）、干預(yù)方案設(shè)計(jì)、完成干預(yù)的臨床藥師的能力等對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果也有較大影響。

通過(guò)回顧這些文獻(xiàn)可以看到國(guó)外臨床藥學(xué)服務(wù)的類型以及各個(gè)類型的服務(wù)可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)或醫(yī)學(xué)效果，以便政策的制定者選擇資金和政策投入的方向，藥學(xué)管理者調(diào)整藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容。進(jìn)行臨床藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量非常重要。

2 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法[16]

目前可以應(yīng)用三種方法對(duì)臨床藥學(xué)干預(yù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，即成本效果-分析（Cost-effectiveness analysis），成本效用分析（Cost-utility analysis）、成本-效益分析（Cost-benefit analysis）。

成本-效果分析是以一個(gè)自然單位來(lái)量化一個(gè)單一的結(jié)果（例如藥品不良事件的例數(shù)）。通常運(yùn)用成本差值與效果差值的比來(lái)計(jì)算增量成本效果比。這種類型的分析僅在效果指標(biāo)相同時(shí)可以使用。在最小成本分析法（成本-效果分析的一種特殊類型）中，僅僅分析成本，并選擇成本最低的方案，前提是在這些方案中結(jié)果已知是相等的。

成本-效用分析的結(jié)果是以具體的健康相關(guān)生活質(zhì)量來(lái)衡量的，如質(zhì)量生命調(diào)整年（QALYs）。質(zhì)量生命調(diào)整年描述了生存時(shí)間和生活的質(zhì)量。通常以一個(gè) 0～1的數(shù)值區(qū)間來(lái)衡量與健康相關(guān)的生活質(zhì)量：0表示死亡，1代表完全健康。用生活質(zhì)量的值與估計(jì)生存時(shí)間相結(jié)合，得出健康受益，即質(zhì)量生命調(diào)整年。

成本-效益分析是以貨幣作為結(jié)果指標(biāo)的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。健康收益以貨幣衡量，這一貨幣的值可以通過(guò)諸如意愿支付等方法來(lái)衡量。這樣可以直接比較臨床藥學(xué)干預(yù)的成本和估計(jì)不同治療方案的凈值（效益減去成本）。成本-效益分析的結(jié)果有以下幾種形式：凈效益、凈虧損或成本效益比。表 1中列舉出一些應(yīng)用各種評(píng)價(jià)方法的實(shí)例。

3 ACCP經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告分析[1-4]

美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院（ACCP）展開(kāi)了對(duì)文獻(xiàn)的檢索、篩選、數(shù)據(jù)采集和系統(tǒng)綜述工作。每一次經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告均會(huì)收集過(guò)去五年高質(zhì)量的臨床藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，分析在不同研究機(jī)構(gòu)包括大學(xué)醫(yī)院、政府醫(yī)院、衛(wèi)生維護(hù)組織診所、附屬于大學(xué)的社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)干預(yù)的有效性。同時(shí)對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的研究類型進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括藥物治療監(jiān)護(hù)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、特定藥物使用計(jì)劃等，分析效益-成本比即每投入1美元在臨床藥學(xué)服務(wù)上，平均節(jié)約多少美元的成本。目前共進(jìn)行了4次，每次報(bào)告中進(jìn)行了效益-成本比分析的文獻(xiàn)中，效益-成本比的平均值分別為1988～1995年為16.7：1；1996～2000年為5.54：1；2001～2005年為4.89：1。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估文章中可以看到美國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)的種類越來(lái)越多，在1988～1995年主要以目標(biāo)藥物治療監(jiān)測(cè)為主，占評(píng)估文章的 47%，其中主要是對(duì)氨基糖苷類抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療方案設(shè)計(jì)，該藥學(xué)服務(wù)的效益-成本比在一項(xiàng)研究中達(dá)到了75.84：1[21]；其次是廣泛臨床藥學(xué)服務(wù)，占36%。在1996～2000年間發(fā)表的文章中，最多的是廣泛臨床藥學(xué)服務(wù)，占 47%；然后是目標(biāo)藥物治療監(jiān)測(cè)，占28%；患者教育和疾病狀態(tài)監(jiān)護(hù)各占10%，在一項(xiàng)評(píng)估藥師疾病狀態(tài)監(jiān)護(hù)的文章中效益-成本比達(dá)到17.01：1。在2001～2005年的文章中，主要還是對(duì)廣泛臨床藥學(xué)服務(wù)的評(píng)估，占34.4%；然后是目標(biāo)藥物治療監(jiān)測(cè)，占29.0%；疾病狀態(tài)監(jiān)護(hù)上升到26.0%，隨著臨床藥師專業(yè)知識(shí)的提高，在藥物治療方面可以一定程度替代內(nèi)科醫(yī)生，節(jié)約了醫(yī)療人力成本；另一方面在這五年的分析中納入了來(lái)自加拿大、澳大利亞和馬來(lái)西亞的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估文章，說(shuō)明在 2000年以后世界各地的臨床藥學(xué)都在逐漸發(fā)展。

從以上趨勢(shì)可以看出，一方面臨床藥師的專業(yè)技術(shù)不斷在提高，從早期的提供單個(gè)藥物的治療藥物監(jiān)測(cè)到后期可以替代內(nèi)科醫(yī)生完成疾病狀態(tài)的監(jiān)護(hù)；另一方面經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估也證明了臨床藥學(xué)工作的成效，同時(shí)對(duì)臨床藥學(xué)工作內(nèi)容的具有重要的指導(dǎo)，如多篇文章證明目標(biāo)藥物監(jiān)護(hù)和疾病狀態(tài)監(jiān)護(hù)具有較高的效益-成本比，使這方面的服務(wù)在更多醫(yī)院得到了推廣和認(rèn)可。

可以說(shuō)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估就沒(méi)有臨床藥學(xué)的發(fā)展和政策支持，經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估證明了臨床藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值，同時(shí)也證明了臨床藥師的價(jià)值，對(duì)于從事臨床藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作人員的職業(yè)發(fā)展有著重要影響。理解經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的意義和學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的基本方法是目前國(guó)內(nèi)臨床藥師急需補(bǔ)充的專業(yè)技能?；仡櫧陙?lái)國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)文章，較少發(fā)現(xiàn)這方面的論著發(fā)表。隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深化，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于證明工作成效、獲得政策的支持、指導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高非常重要。

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Economic evaluation of Clinical Pharmacy Intervention Abroad: A Review of the Research

Xiang Qian Cui Yimin Zhou Ying

ObjectiveTo understand and apply economic evaluation of clinical pharmacy intervention.MethodsEconomic evaluations of clinical pharmacy interventions abroad are reviewed.ResultsThree techniques can be used to conduct an economic evaluation of clinical pharmacy interventions:cost-effectiveness analysis、cost-utility analysis、and cost-benefit analysis.The types of clinical pharmacy interventions in the studies reviewed included cost-saving interventions,multidisciplinary teams attending rounds,prevention of ADEs,prevention of prescribing errors, management of antibiotic therapy,and general clinical pharmacy interventions.ConclusionEconomic evaluation is very important for proving the effectiveness of clinical pharmacy intervention and getting policy support.

Clinical pharmacy;Economic evaluation;Clinical pharmacy intervention

R956;R969

A

1673-5846(2013)09-0015-04

北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034

向倩，副主任藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)、臨床藥理。Tel：010-66110802/18610260623，E-mail：xiangqz@126.com。

崔一民，教授，博士，研究方向：臨床藥學(xué)、臨床藥理。Tel：010-66110802，E-mail：cuiymzy@126.com。