右美托咪定在先天性心臟病術(shù)后患兒鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用

于 欣，王瀟然，劉月英，王永杰，鄔志強(qiáng)（吉林省人民醫(yī)院ICU，吉林 長(zhǎng)春 130021）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是保護(hù)危重患者安全的重要手段。小兒先天性心臟病術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，需要既安全有效且不影響血流動(dòng)力學(xué)的理想的鎮(zhèn)靜藥物。目前常用于先天性心臟病術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括阿片類、苯二氮卓類和丙泊酚等。右美托咪定（DEX）是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，含有一個(gè)咪唑環(huán)，結(jié)構(gòu)類似于可樂(lè)定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1，DEX通過(guò)激動(dòng)位于藍(lán)斑的腎上腺素能受體起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用[1]。DEX對(duì)呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力[2]。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)DEX用于ICU接受機(jī)械通氣治療的成年患者的鎮(zhèn)靜，使用時(shí)間不超過(guò)24 h。雖然DEX未被批準(zhǔn)用于18歲以下患者，但已有多項(xiàng)DEX應(yīng)用于兒科的研究，且被證明是安全有效的[3]。DEX在小兒先天性心臟病術(shù)后的使用尚缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，該研究旨在觀察小兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)用DEX的鎮(zhèn)靜效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2012年7月入住ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒40例，隨機(jī)分為右美托咪定組（DEX組）20例和咪達(dá)唑侖組（對(duì)照組）20例。DEX組男8例，女12例；年齡10～42個(gè)月，平均20個(gè)月；體重8.2～18 kg，平均10.5 kg。對(duì)照組男10例，女10例；年齡8～36個(gè)月，平均18個(gè)月；體重7.9～15.8 kg，平均9.3 kg。兩組患兒性別、年齡、體重、診斷和RACHS-1評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月～18歲先天性心臟病術(shù)后入ICU并接受機(jī)械通氣患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能衰竭、麻醉藥過(guò)敏史、房室傳導(dǎo)阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.3 方法：DEX組予以DEX（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）鎮(zhèn)靜，維持量為0.3～0.75 μg/（kg·h）；對(duì)照組予以咪達(dá)唑侖（商品名：力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）鎮(zhèn)靜，維持量1～2 μg/（kg·min）；兩組均不予以負(fù)荷量。兩組常規(guī)給予舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛，根據(jù)Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分調(diào)整舒芬太尼劑量，使疼痛評(píng)分維持在1～2分；根據(jù)Ramsay評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，使鎮(zhèn)靜深度評(píng)分控制在3～4分。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床療效的評(píng)價(jià)包括MV時(shí)間，ICU留住時(shí)間，住院時(shí)間和死亡率。通過(guò)DEX用藥前、用藥后1 h、用藥后3 h、用藥后6 h、鎮(zhèn)靜結(jié)束前3 h、鎮(zhèn)靜結(jié)束后1 h，鎮(zhèn)靜結(jié)束后3 h，鎮(zhèn)靜結(jié)束后6 h等不同時(shí)間段的生理指標(biāo)來(lái)評(píng)估DEX的安全性，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、指尖血氧飽和度（SpO2），同時(shí)監(jiān)測(cè)用藥前、用藥中及用藥后血?dú)庾兓?，包括血pH值，PaO2，PaCO2等。藥物不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹脹、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、癲癇、撤藥反應(yīng)等。撤藥反應(yīng)包括：反跳性高血壓、反跳性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、惡心、腹部癥狀及體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇、躁動(dòng)、頭痛。停止鎮(zhèn)靜前3 h出現(xiàn)的心率或血壓增高50%被認(rèn)為反跳性心動(dòng)過(guò)速或反跳性高血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果：術(shù)后入ICU的先天性心臟病（室間隔缺損，房間隔缺損，單純法洛四聯(lián)癥）患兒，予以DEX持續(xù)靜脈輸注，劑量范圍在0.3～0.75 μg/（kg·h），平均（0.5±0.05）μg/（kg·h），持續(xù)時(shí)間3～16 h。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分）的時(shí)間百分比，DEX組為78%，對(duì)照組為80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DEX組舒芬太尼的應(yīng)用劑量明顯低于對(duì)照組[（0.38±0.12μg/（kg·h）比0.56±0.16μg/（kg·h）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床療效：MAP、HR在兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1～2。DEX對(duì)呼吸抑制小，用藥過(guò)程中及用藥停止后呼吸無(wú)明顯變化，見(jiàn)圖3。兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血?dú)夥治觯ò╬H值、PaO2、PaCO2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組間不同時(shí)間HR比較

圖2 兩組間不同時(shí)間MAP比較

圖3 兩組間不同時(shí)間RR比較

2.3 不良反應(yīng)：DEX組停鎮(zhèn)靜后有2例出現(xiàn)高血壓，1例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，而對(duì)照組無(wú)反跳性高血壓及心動(dòng)過(guò)速。

3 討論

右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，結(jié)構(gòu)類似于可樂(lè)定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1。DEX通過(guò)激動(dòng)位于藍(lán)斑的腎上腺素能受體起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用。DEX用于先天性心臟病術(shù)后患兒，鎮(zhèn)靜效果可靠，與對(duì)照組比較可以明顯降低鎮(zhèn)痛藥物劑量，且DEX組更易喚醒并保持安靜[1-5]。

DEX對(duì)呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力，并且可能會(huì)降低肺血管阻力，而先天性心臟病術(shù)后反應(yīng)性肺高壓多見(jiàn)，可能改善患兒預(yù)后。但我們研究發(fā)現(xiàn)兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血?dú)夥治觯ò╬H值、PaO2、PaCO2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量小及應(yīng)用時(shí)間短有關(guān)系[6]。

DEX最多見(jiàn)的不良反應(yīng)是劑量相關(guān)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[7]。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)緩慢性心律失常，呼吸抑制，動(dòng)脈血?dú)夥治龌騍pO2的明顯改變。在我們的研究中有12%患兒停用DEX后出現(xiàn)高血壓，可能是DEX的撤藥反應(yīng)。一些作者報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用DEX（≥96 h）后突然停藥可能引起精神激動(dòng)，高血壓、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、瞳孔散大、腹瀉、肌張力增高、打噴嚏、甚至癲癇發(fā)作[8-9]。該研究因樣本量小，DEX輸注期間無(wú)心室功能及心輸出量測(cè)定，其不良反應(yīng)可能未完全被發(fā)現(xiàn)。

鑒于DEX鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，以及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響甚小，值得在先天性心臟病術(shù)后患兒中推廣應(yīng)用。

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