評估社區(qū)獲得性肺炎病情的不同評分系統(tǒng)

蔣振東* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100

評估社區(qū)獲得性肺炎病情的不同評分系統(tǒng)

蔣振東* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100

肺炎；標準；評分

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類健康的最常見感染性疾病之一，其發(fā)病率和病死率都很高，在中國，CAP在所有死亡原因中排在第5位[1]。近些年，由于病原體不斷變遷、抗菌藥物耐藥率增加、人口老齡化、免疫抑制宿主上升等因素，使重癥肺炎比例不斷增加，這就增加了治療難度。診治CAP的關(guān)鍵問題是病情評估，根據(jù)評估結(jié)果制定合理的治療方案，這樣不但有利于及時有效的救治重癥患者，降低病死率，而且有利于節(jié)約醫(yī)療費用，優(yōu)化衛(wèi)生資源應用。因此在這里將各國關(guān)于CAP病情評估的評分系統(tǒng)作一綜述。

1987年英國胸科學會（British Thoracic Society，BTS）提出了BTS標準（表1），即呼吸頻率 （respiratory rate，R）≥30次/分，舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）≤60mmHg，血尿素氮（Blood urea nitrogen，U）＞7mmol/L，當3個指標中有2個以上指標存在時，死亡的危險增加了21倍。由于這個標準在預測死亡的敏感性較低，所以Neill等人對其進行了改良，即在BTS標準1增加了意識障礙（confusion）作為第4項核心指標，稱為CURB評分（指4項指標首字母的縮寫），即意識障礙、U＞7mmol/L、R≥30次/分、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90mmHg或DBP≤60mmHg，每項指標異常積1分。當評分≥2分時，病死率明顯升高，應立即住院治療，評分為0時可以在門診治療，評分為1分時，由醫(yī)師根據(jù)具體情況決定治療地點。后來Lim等研究發(fā)現(xiàn)CURB標準的敏感性較低，其原因可能與此研究中近一半的患者是老年人（≥65歲）有關(guān)；為此Lim等人提出了CURB-65評分，即在CURB的基礎上增加了年齡的6點評分系統(tǒng)（0～5）[2]。根據(jù)CURB-65評分進行低、中、高死亡危險分層；積分為0和1的患者適合院外治療，評分為2的患者可以考慮短期住院或社區(qū)治療，評分≥3的患者應該住ICU治療，尤其是評分為4或5的患者。CRB-65評分就是在CURB-65基礎上去掉了血尿素氮。CRB-65評分和CURB-65評分一樣，分析得出和驗證研究都是使用的同一個國際性的資料庫[2]，在驗證的研究中，病死率分布大致相同。根據(jù)CRB-65分析得出和驗證的臨床試驗的研究結(jié)果，和它預測死亡的能力，當患者評分為0時適合院外治療，評分為l和2時可能需要住院治療和病情評估，評分≥3患者需要立即住院治療。

住院的CAP患者經(jīng)常會發(fā)展為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥甚至感染性休克。最近的一項研究顯示將近50%的CAP患者住院期間合并嚴重膿毒血癥[3]。Sepsis評分分為無毒血癥、毒血癥、嚴重毒血癥和感染性休克四個等級。無毒血癥屬低危組，有毒血癥的屬中危組，嚴重毒血癥及感染性休克者屬高危組。其中毒血癥要求達到以下指標中至少兩條：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90次/分；③R＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3。嚴重毒血癥是指在毒血癥基礎上合并了灌注異?；蚱鞴俟δ苷系K，即達到以下標準中的任何一條：①SBP＜90mmHg；②DIC；③pH＜7.3；⑤PaO2/FiO2＜200；⑤意識改變；⑥急性腎功能衰竭。感染性休克為感染導致的休克[4]。B.Schaff等研究顯示Sepsis評分與CRB-65評分對CAP患者的病死率都有很好的預測，但Sepsis評分能更好的預測中危組患者的生存率[5]。

表1 BTS標準（BTS）

1993年美國胸科學會（American thoracic society，ATS）CAP指南對其輕重度進行了分級，即R≥30次/分，PaO2/FiO2＜250，雙肺/多葉肺炎，SBP≤90mmHg，DBP≤60mmHg，需要機械通氣，在48h內(nèi)肺部浸潤＞50%，膿毒癥休克或需要血管活性藥物支持超過4h，急性腎衰竭，存在其中任何一項指標時，均提示為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。由于這個標準被用作預測工具時敏感性極高，但特異性很低。ATS在2001年CAP指南里重新修訂了SCAP的定義，即rATS （revised ATS）標準，主要指標：①需要機械通氣；②膿毒癥休克；③在48h內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%；④急性腎功能衰竭。次要指標：①R≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③雙肺或多肺葉肺炎；④SBP≤90mmHg；⑤DBP≤60mmHg。符合一個以上主要指標或者兩個以上次要指標即為SCAP。2007年美國感染病學會/美國胸科學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA/ATS）對rATS標準進行了更新，其SCAP的標準[6]：具備1項主要指標（氣管插管需要機械通氣，膿毒癥休克需要血管活性藥物）或者至少3項次要指標（T＜36℃，R≥30次/分，低血壓需要積極的液體復蘇，多肺葉浸潤，意識障礙和/或定向障礙，U≥7mmol/L，WBC＜4000個/mm3，PLT＜100，000/mm3，PaO2/FiO2≤250）。最近Liakou等人的研究[7]顯示IDSA/ATS指標與rATS標準相比，預測入住ICU的能力相當，而在預測SCAP病死率方面更好。

PORT（Patient Outcomes Research Team）評分（又稱Fine分層）是美國學者Fine等[8]提出一個評分標準，將所有CAP患者按兩步法進行評分，按積分分為五級：①第Ⅰ級0分即低風險患者：年齡＜50歲，沒有腫瘤、肝病、腦血管病、腎病等基礎疾病及生命體征異常；②Ⅱ～Ⅴ級計算總結(jié)，按年齡、主要合并?。◥盒阅[瘤、腦血管疾病、心力衰竭、肝病、腎?。?、體格檢查、實驗室、胸片檢查結(jié)果等肺炎相關(guān)危險因素進行評估，逐項積分；積分≤70為Ⅱ級，積分71～90為Ⅲ級，積分91～130為Ⅳ級，積分＞130為Ⅴ級。通過對數(shù)萬例CAP患者的研究，結(jié)果顯示：第Ⅰ級、第Ⅱ級患者病死率＜0.6%，均可安排在門診治療，第Ⅲ級患者病死率為2.8%，可在門診或短期住院治療，前3級屬低度危險；第Ⅳ級病死率為8.2%，屬中度危險，應住院（普通病房）治療；第Ⅴ級病死率高達29.2%，屬高度危險，應住ICU治療，說明PORT評分是很好的風險預測指標。

2006年版中國CAP診斷和治療指南中的病情評估標準[9]（簡稱中國標準），住院標準[10]： ①年齡≥65歲。②合并有以下慢性疾病或相關(guān)因素之一：COPD；慢性心、腎功能不全；惡性腫瘤；糖尿??；AIDS；吸入性肺炎或有易吸入的危險因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應用免疫抑制劑。③有下述異常體征之一：T≥40℃或＜35℃；P≥120次/分；R≥30次/分；SBP＜90mmHg；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。④有下述異常輔助檢查之一：a.WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或NEUT＜1×109/L；b.動脈血氣分析提示呼吸衰竭或急性肺損傷；c.Cr＞106umol/L或U＞7.1mmol/L；d.Hb＜90g/L或Hct＜30%；e.ALb＜25g/L；f.有敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、PT和APTT延長、PLT減少；g.胸片顯示1個肺葉以上受累、病變擴展迅速、伴有空洞或胸腔積液。有上述指標之一的，應住院治療。重癥肺炎標準[10]：①R≥30次/分；②SBP＜90mmHg；6意識障礙；④PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；⑤胸片顯示病變累及兩肺或多肺葉，或入院48h內(nèi)病灶擴大≥50%；⑥感染性休克；⑦少尿：尿量＜20mL/h，或＜80mL/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。出現(xiàn)上述7項指標中任何一項，即為重癥肺炎，應入住ICU治療。2009年李翠君等[11]在一項回顧性研究顯示，中國標準預測死亡及入住ICU的敏感度高，而特異度較低，PORT、CURB、CURB-65評分預測死亡及入住ICU的特異度均較高，而敏感度均較低；根據(jù)ROC曲線下面積，中國標準對死亡和ICU住院的總體識別力最好；各評估標準預測死亡及入住ICU的陽性預測值均較低，陰性預測值均較高；表明這4種標準都不適用于死亡和入住ICU的預測，可能更適用于非SCAP患者。

2009年澳大利亞CAP治療組（ACAPS）提出了一個新的評分方法—SMATR-COP評分，包括：S（收縮壓），M（多肺葉肺炎，multilobar chest radiography involve- ment），A（白蛋白，Albumin level），R（呼吸頻率），T（心動過速，tachycardia），C（意識障礙），O（低氧血癥，poor oxygenation），P（低動脈血pH值）等8項評估指標，其中R及O評價標準應對年齡進行分層考慮。ACAPS的研究結(jié)果提示，當CAP患者的SMART-COP評分≥3分時提示應接受加強呼吸及升壓治療（IRVS）；根據(jù)SMART-COP評分判斷接受IRVS的患者30天病死率僅為5.7%，與PORT評分和CURB-65評分相比，SMART-COP評分可能對判斷SCAP患者更具有臨床應用價值[12]。

綜上所述，CURB-65和CRB-65評分操作簡單，容易掌握，適合在門急診或社區(qū)就診的患者的評估；而中國標準和PORT評分均是很好的風險預測指標，但操作較復雜，涉及相關(guān)危險因素較多，計算分值較繁瑣，不便于在門急診及社區(qū)開展；且不適用于死亡和入住ICU的預測，比較適用于需要住院的非SCAP患者評估；對于SMATR-COP評分、Sepsis評分、IDSA/ATS標準可能更適用于SCAP患者的評估。

[1] 張紅璇,廖曉星.社區(qū)獲得性肺炎及其診治策略[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2003,2(5):262-264.

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[6] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et a1.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults [J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):S27-72.

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[10] 薛曉艷,高占成.中國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標準與Fine危險分層的臨床對比研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(12):719-722.

[11] 李翠君,張立強,朱紅,等.我國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標準與3種國際標準效能比較研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,2(2), 128-131.

[12] Charles PG ,Wolfe R,WhitbyM,et al.SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia [J].Clin Infect Dis,2008,47(3):375-384.

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1671-8194（2013）16-0093-02

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