高齡急性腸梗阻患者68例臨床診治分析

成 軍

（瓦房店市中心醫(yī)院普外一科，遼寧 瓦房店市 116300）

高齡急性腸梗阻患者68例臨床診治分析

成 軍

（瓦房店市中心醫(yī)院普外一科，遼寧 瓦房店市 116300）

目的分析和總結(jié)高齡急性腸梗阻患者的臨床診治原則，以提高治愈率。方法為68名急性腸梗阻高齡患者根據(jù)病情的不同進(jìn)行不同方案的手術(shù)治療。結(jié)果術(shù)后切口感染2人，褥瘡2人，無患者在院期間死亡，但姑息手術(shù)患者均在1年內(nèi)死亡，且有2名患者在術(shù)后3年內(nèi)梗阻復(fù)發(fā)。結(jié)論急性腸梗阻高齡患者癥狀不明顯、病情惡化迅速、合并癥繁多、且有許多并存病，故臨床上應(yīng)全面評估、周到治療，且手術(shù)決策應(yīng)果斷迅速，這樣可大大提高治愈率。

高齡；急性腸梗阻；普外科

外科急腹癥中，急性腸梗阻非常常見。據(jù)統(tǒng)計，本病病死率約為5%～10%。若再發(fā)生腸絞窄，病死率甚至可達(dá)10%～20%。此病病因復(fù)雜、病情變化及進(jìn)展速度較快。而且除了本病固有癥狀外，還可并發(fā)體液大量流失、水電解質(zhì)紊亂、中毒性休克等嚴(yán)重癥狀，一旦無法得到及時的治療勢必會危及生命，導(dǎo)致患者死亡[1]。作為高齡患者而言，由于其機體生理功能較青壯年明顯衰退、器官代償功能低、免疫力較低，一旦這類患者腸梗阻急性發(fā)作，常在短時間內(nèi)即伴有諸多合并癥，若是無法得到及時的治療，其病死率較青壯年患者更大?；谶@一臨床現(xiàn)狀，我科室進(jìn)行了相關(guān)的臨床診治分析和研究，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例樣本均為我院2007年3月至2012年3月確診并收治的急性腸梗阻高齡患者，共計68人，患者的年齡在68～88歲間，平均（76±3）歲。在所有患者中，男性40人，女性38人。按照手術(shù)史統(tǒng)計，有腹部手術(shù)史47人，其中有胃、十二指腸手術(shù)史者7人，有膽道手術(shù)史者10人，闌尾切除者10人，腸套疊者4人，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者6人，嵌頓性疝者5人，良性腸腫瘤3人。在這些有手術(shù)史的患者中，曾手術(shù)2次以上者7人，曾手術(shù)3次及以上者2人。按照入院時間統(tǒng)計，在4～78h之間，平均（8±5）h。所有患者按照癥狀來統(tǒng)計，全部有腹痛、腹脹癥狀，60人有惡心、嘔吐癥狀，53人無胃腸排氣及排便，13人有發(fā)熱，45人腹部呈現(xiàn)有腸型，60人其全腹X線平片清晰顯示有液氣平面，43人其白細(xì)胞計數(shù)＞1.0×109/L。本次研究所選病例均符合研究標(biāo)準(zhǔn)，且均排除其他原發(fā)性病變。

1.2 治療方法

凡是腹痛劇烈持續(xù)不減、且伴有腹膜炎體征者，則立即予以緊急手術(shù)進(jìn)行治療；若是腹痛程度中等，先予以24～48h的潤腸、灌腸、補充水電解質(zhì)等保守治療，保守治療無效者則予以開腹手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 輔助治療

①腹膜炎或中毒性休克的處置：資料表明，細(xì)菌向血液內(nèi)或其他器官移位常出現(xiàn)在單純性腸梗阻發(fā)病4h后。高齡患者常發(fā)病時間長、就診延遲、病情危重。其在入院前后往往早已發(fā)展成嚴(yán)重腹膜炎或感染中毒性休克，此時需采取多種措施積極搶救，待其病情稍顯穩(wěn)定后即予以緊急手術(shù)處置。必要時甚至需經(jīng)局部麻醉后開腹，以迅速對病灶處予以臨床干預(yù)。②糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡：高齡腸梗阻患者其水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的癥狀非常常見，若不采取有效的臨床干預(yù)措施及時糾正這些生理失衡，再加上高齡患者其機體對臨床藥物吸收與利用能力非常不理想，且高齡患者其所有臟器的代償功能十分有限，故?？墒蛊洳∏檠杆俚厣钊霅夯罱K引發(fā)機體各組織器官缺血缺氧及物質(zhì)能量代謝紊亂，并導(dǎo)致多器官功能嚴(yán)重衰竭而使患者因搶救無效而死亡。為此，術(shù)前血液電解質(zhì)濃度和血氧分析的嚴(yán)謹(jǐn)測定和必要的臨床處置將其迅速糾正，是非常必要的。

1.2.2 手術(shù)治療

①梗阻解除的臨床處置：腹部開放后，不可急于去迅速通常已然閉袢的梗阻腸管，否則該段腸管中早已滋生的大量細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)會因梗阻的忽然解除而迅速被腸道吸收入血，很可能會引發(fā)菌血癥而反倒是病情在短時間內(nèi)迅速惡化。因此，此類患者手術(shù)必須先予以腸道減壓、將壞死腸管的血液循環(huán)徹底阻斷，再行腸道梗阻的疏通處置，這樣才可避免菌血癥的發(fā)生。②術(shù)中探查：術(shù)中探查時，動作要輕柔，且必須全面而細(xì)致地進(jìn)行充分探查，這樣不但可避免對腸道和其他組織的損傷，二則可防止因多處梗阻而致手術(shù)失敗或有其他病變存在。③手術(shù)要領(lǐng)：不要進(jìn)行繁雜遷延的手術(shù)。高齡患者、尤其是伴有休克的高齡患者，若是一味地謀求強行腸切除合并一期吻合完成術(shù)、或者行精細(xì)的復(fù)雜性黏連剝離術(shù)，會使手術(shù)時間拖延過久，增加了使大量細(xì)菌病毒侵入機體的機會，不但會使休克愈加嚴(yán)重，甚至還會誘發(fā)嚴(yán)重的腹腔內(nèi)組織感染。因此，本次研究顯示，高齡此病患者使用腸造瘺術(shù)進(jìn)行處置不失為良好的方案。④疑似壞死處應(yīng)果斷切除：高齡患者腸切除應(yīng)將切除范圍盡量擴大，尤其是在是否切除這一問題上兩難進(jìn)退的應(yīng)果斷予以切除。重度黏連和雖組織血循尚可、但黏連、絞窄已然過久、腸壁組織受損不輕區(qū)段，其在被探查時外觀還經(jīng)常呈現(xiàn)生理性顏色，但高齡患者多伴有心血管疾病，一旦其存在固有的小血管內(nèi)膜病變，其小腸組織耐受缺血、缺氧的能力非常差，很容易在術(shù)后發(fā)生延遲性的腸壞死，故也需果斷切除。⑤特殊性腸梗阻需處置果斷：高齡患者若發(fā)生嵌頓性疝，需迅速予以緊急手術(shù)處置，不要浪費時間試圖去嘗試手法復(fù)位。同時，乙狀結(jié)腸的復(fù)發(fā)性扭轉(zhuǎn)原則上應(yīng)予以一期切除。⑥術(shù)后綜合處置：予以科學(xué)充分的抗炎治療，使用對癥的抗生素以預(yù)防感染；持續(xù)性胃腸減壓需按照常規(guī)進(jìn)行留置，從而可防控脹氣影響腸接口的吻合或腹部手術(shù)創(chuàng)面的愈合。最后則加強患者的營養(yǎng)支持治療及其他相應(yīng)的對癥治療，最大限度地控制并發(fā)癥，同時對患者的其他伴存病也需處置積極。⑦本次手術(shù)方案：28人行腸黏連松解術(shù)，9人行部分腸切除術(shù)，9人行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，3人行腸套疊復(fù)位術(shù)，4人行糞石或蛔蟲清除術(shù)，2人行結(jié)腸腫瘤切除一期吻合術(shù)，3人行腸造瘺術(shù)，2人行胃癌腸轉(zhuǎn)移姑息性切除術(shù)，8人行疝內(nèi)容回納并疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)中無患者死亡，術(shù)后2人發(fā)生切口感染，2人發(fā)生褥瘡，所有患者均成功出院。進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，2名接受癌轉(zhuǎn)移姑息手術(shù)的重患均在1年內(nèi)死亡，另有1人在術(shù)后第3年梗阻復(fù)發(fā)。僅以腸梗阻的角度統(tǒng)計治愈率，所有患者在術(shù)后其梗阻暢通，故治愈率為100%。見表1。

表1 各方案組療效及術(shù)后并發(fā)癥一覽表

3 討 論

高齡患者其臟器代償功能有限，免疫系統(tǒng)嚴(yán)重退化，神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛應(yīng)激遲鈍，且對疾病的耐受性差，故腸梗阻一旦急性發(fā)作可在短時間內(nèi)惡化為絞窄甚至壞死。部分報道稱，有些高齡患者往往其腹痛癥狀并不明顯，且無腹膜刺激征，但在術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)其病灶處腸組織已嚴(yán)重壞死[2]。本次研究指出，高齡患者腸梗阻急性發(fā)作保守治療效果有限，惡化極快，未等保守治療方案進(jìn)展成熟，患者往往已經(jīng)出現(xiàn)腹膜刺激征，此時需立即采取緊急手術(shù)。高齡患者一旦其血壓開始下降、意識逐漸模糊才予以手術(shù)，患者常在術(shù)中即宣告死亡。因此，不應(yīng)過分尋求在高齡患者身上印證典型癥狀或盲目顧忌其年齡過高無法耐受手術(shù)，而應(yīng)在外科處置的決策上積極果斷治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度。

高齡患者常伴有老年常見慢性病，故不應(yīng)一味緊盯急癥而忽視這些慢性病對其潛在的病癥威脅，應(yīng)全面地篩查評估患者的綜合狀況，對其并存疾病予以充分的干預(yù)，這樣才能保障腸梗阻治療的順利進(jìn)行。

對疑似腫瘤或已確診腫瘤的高齡患者，則不應(yīng)在術(shù)前遷延時間，原則上若是患者體質(zhì)尚能耐受手術(shù)，12～24h內(nèi)即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的優(yōu)先目的是解除梗阻，在保障優(yōu)先目的的基礎(chǔ)上，再盡全力將切除腫瘤作為根本目的。然而，腫瘤的切除應(yīng)考慮到患者體質(zhì)的耐受性及腫瘤的擴散的轉(zhuǎn)移程度，不能過分追求徹底切除。癌灶廣泛擴散者可僅進(jìn)行解除梗阻為目的的姑息性手術(shù)[3]。

綜上所述，急性腸梗阻高齡患者癥狀不明顯、病情惡化迅速、合并癥繁多、且有許多并存病，故臨床上應(yīng)全面評估、周到治療，且手術(shù)決策應(yīng)果斷迅速，這樣可大大提高本病高齡患者的梗阻治愈率。

[1] 陳龍林.老年急性腸梗阻120例臨床特點及治療[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(4):462-464.

[2] 魏占云,馮明.老年人機械性腸梗阻84例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(7):1655-1656.

[3] 白洪濤.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期28例應(yīng)用切除吻合術(shù)的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,16(22):24-25.

R574.2

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1671-8194（2013）16-0285-03