納吸綿用于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的療效觀察

錢 迪張紅偉高春生楊 瓊李 爍陳君明

（1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518052；2 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518103）

納吸綿用于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的療效觀察

錢 迪1張紅偉1高春生1楊 瓊1李 爍1陳君明2

（1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518052；2 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518103）

目的探討內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)后使用納吸綿鼻腔填塞止血材料的臨床療效觀察。方法將98例鼻腔鼻竇手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，一組采用納吸綿止血材料填塞止血；另一組采用Merocel高膨脹材料填塞止血，比較兩組患者在術(shù)后48h內(nèi)、抽取填塞物時(shí)的臨床癥狀及取出填塞物后鼻腔的局部表現(xiàn)。結(jié)果使用納吸綿組術(shù)后48h內(nèi)頭痛、鼻痛及鼻滲/出血發(fā)生率低于Merocel高膨脹材料組（P＜0.05），抽取鼻腔填塞物時(shí)疼痛率及出血率明顯低于Merocel高膨脹材料組（P＜0.01），術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣天數(shù)、術(shù)腔上皮化時(shí)間較短，發(fā)生鼻腔粘連數(shù)、術(shù)腔肉芽、囊泡數(shù)均比Merocel高膨脹材料組少（P＜0.05）。結(jié)論納吸綿療效確切，不良反應(yīng)少，病人痛苦少，是理想的鼻腔填塞材料。

納吸綿；內(nèi)鏡檢查；鼻腔填塞；止血材料

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)改變了傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)的理念和方式，大大提高了慢性鼻-鼻竇炎一次手術(shù)治愈率，已成為治療慢性鼻竇炎的常規(guī)方法，同時(shí)也對(duì)術(shù)后鼻腔填塞止血材料提出了新的要求。好的鼻腔填塞材料需保持傳統(tǒng)止血材料的順應(yīng)性、柔韌性、修剪性，最好還具有抗炎消腫、縮短術(shù)腔上皮化時(shí)間的作用[1]。本研究使用第四代可降解高膨脹止血綿（納吸綿）做為內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)后填塞材料，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年10月至2012年10月間內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者98例，其中男55例，女43例，年齡20～76歲，平均年齡42.6歲。根據(jù)中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉分型標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組49例采用納吸綿（荷蘭保佳力Polyganics B.V.公司生產(chǎn)，規(guī)格為8.0cm×2.0cm ×1.5cm）填塞，對(duì)照組49例采用Merocel高膨脹材料填塞止血。兩組經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，無(wú)顯著差異，具有較好的可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，用丁卡因加適量腎上腺素浸潤(rùn)的棉片收縮鼻腔2～3次，在0°和70°鼻內(nèi)鏡下完成鼻腔、鼻竇病變切除術(shù)。

1.3 術(shù)后填塞方法

①實(shí)驗(yàn)組使用納吸綿填塞，根據(jù)術(shù)區(qū)出血點(diǎn)及支撐壓迫的位置，將整條納吸綿或?qū)⑵浼羟谐?-3段，表面均勻涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏）后填塞術(shù)腔。術(shù)后不取出讓其自行吸收或術(shù)后2d采用吸引器吸出納吸綿。②對(duì)照組采用Merocel高膨脹材料填塞，表面均勻涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后放入術(shù)腔，注入生理鹽水5～10mL使其膨脹，術(shù)后24～48h取出。

1.4 效果評(píng)價(jià)及觀測(cè)指標(biāo)

①術(shù)后48 h內(nèi)患者出現(xiàn)的常見臨床癥狀：由主管醫(yī)師記錄患者術(shù)后常見臨床癥狀，包括頭痛、鼻痛、發(fā)熱、鼻滲/出血、溢淚及中耳炎。以患者主訴為準(zhǔn)，參照世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將疼痛分為Ⅲ級(jí)。I級(jí)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠無(wú)影響；Ⅱ級(jí)：疼痛明顯，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂。②術(shù)后48h內(nèi)抽取鼻腔填充材料，記錄抽取時(shí)疼痛及出血情況。疼痛分級(jí)同上。根據(jù)出血量將出血分為：無(wú)出血：取出填塞物后無(wú)任何出血或微量滲血，無(wú)需處理；少量出血：取出填塞物時(shí)出血＜5mL，麻黃素棉片填塞后很快停止；出血：取出填塞物時(shí)出血＞5mL，需重新給予鼻腔填塞[3]。③抽取填塞物后的恢復(fù)情況：抽取鼻腔填塞物后第2天開始收縮鼻腔術(shù)區(qū)，吸引器清理鼻腔和竇腔血痂及分泌物，生理鹽水沖洗術(shù)腔，常規(guī)使用鹽酸羥甲唑啉噴霧劑及布地奈德噴鼻，記錄鼻腔恢復(fù)通氣天數(shù)。術(shù)后1個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察并記錄術(shù)腔上皮化天數(shù)，鼻腔粘連及術(shù)腔肉芽、囊泡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SAS 9.13完成統(tǒng)計(jì)分析，各組臨床主要癥狀的發(fā)生率行χ2檢驗(yàn)，天數(shù)以χ—±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后48h內(nèi)兩組患者的常見臨床癥狀比較

從表1可以看出，使用納吸綿組術(shù)后48h內(nèi)頭痛、鼻痛及鼻滲/出血發(fā)生率低于Merocel高膨脹材料組（P＜0.05），而發(fā)熱、溢淚及中耳炎發(fā)生率兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 抽取填塞物時(shí)兩組患者的臨床癥狀比較

從表2可以看出，抽取鼻腔填塞物時(shí)疼痛率及出血率明顯低于Merocel高膨脹材料組（P＜0.01）。

2.3 抽取填塞物后的恢復(fù)情況

表1 術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者的臨床癥狀比較[例（%）]

表2 抽取填塞物時(shí)兩組患者的臨床癥狀比較[例（%）]

按每組98個(gè)鼻腔側(cè)別計(jì)算，從表3可以看出，納吸綿組術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣天數(shù)、術(shù)腔上皮化時(shí)間較短，發(fā)生鼻腔粘連數(shù)、術(shù)腔肉芽、囊泡數(shù)均比Merocel高膨脹材料組少（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)腔恢復(fù)情況比較

3 討 論

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）是在內(nèi)鏡直視下，在徹底清除不可逆病灶的基礎(chǔ)上，把糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常、暢通竇口鼻道復(fù)合體和各個(gè)竇口、重建鼻腔鼻竇的通氣和引流、以及盡可能保留竇內(nèi)黏膜和中鼻甲等生理功能單位作為手術(shù)的基本原則，以此創(chuàng)造改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能的條件來(lái)治愈鼻竇炎[4]。由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，鼻部血管較豐富，選擇恰當(dāng)?shù)奶钊寡牧现陵P(guān)重要[5，6]。雖然Merocel膨脹海綿較凡士林紗條填塞鼻腔已有了很大的進(jìn)步，但由于填塞后鼻腔內(nèi)壓力增高，容易引起患者鼻腔、頭部脹痛、發(fā)熱、溢淚、中耳炎、鼻腔滲/出血、睡眠障礙、食欲下降、口干、咽疼等全身不適，并且在術(shù)后48～72h 抽取時(shí)，會(huì)造成二次出血，需重新填塞可能，抽取時(shí)引起鼻部疼痛，個(gè)別患者甚至發(fā)生虛脫、休克，造成極大的心理恐懼，而且對(duì)鼻竇術(shù)后上皮化也有一定的影響。理想的填塞物應(yīng)能有效地保護(hù)創(chuàng)面，達(dá)到良好的止血壓迫效果，并且患者基本無(wú)不適或痛苦較小。納吸綿（NasoPore）是第四代可降解高膨脹止血材料，對(duì)黏膜刺激小，可保護(hù)和促進(jìn)黏膜愈合；止血效果好，止血作用迅速；填塞時(shí)間短，一般術(shù)后24～48 h即可吸出，部分未吸出者也可1周后鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)予以清除；生物相容性好，無(wú)過(guò)敏等不良反應(yīng)；是較好的鼻腔填塞止血材料。

FESS術(shù)后疼痛是常見癥狀之一，Merocel高膨脹材料填塞后患者鼻腔脹痛、頭痛較明顯，而且術(shù)后48～72 h 抽取時(shí)疼痛明顯，疼痛影響患者的飲食、呼吸、睡眠，給患者的心理及精神帶來(lái)巨大的壓力，使患者對(duì)術(shù)后復(fù)查產(chǎn)生恐懼心理。納吸綿由特殊生物醫(yī)用材料合成，空隙均勻細(xì)密柔韌，很容易貼在任何不規(guī)則出血組織表面，并提供適度的壓迫力，避免了過(guò)度的壓迫造成的局部黏膜水腫，減輕了患者脹痛感。Nasopore分子間連接鍵鍵能比較小、當(dāng)外界溫、濕度條件合適時(shí)易產(chǎn)生斷裂，促使Nasopore分解成小碎片，使其在填塞12 h 后部分降解，3～7 d完全降解，無(wú)需抽取，僅用吸引器即可吸走降解物，避免了患者抽取填塞物而帶來(lái)的痛苦[7]。本研究結(jié)果顯示，使用納吸綿組術(shù)后48h內(nèi)頭痛、鼻痛及抽取填塞物時(shí)疼痛率均明顯低于Merocel高膨脹材料組，極大的提高患者的舒適度。

納吸綿具有雙重止血機(jī)制，一是其植入術(shù)腔后瞬間恢復(fù)彈性，均勻有力壓迫血管，對(duì)控制小血管出血十分有效。二是其含有高親水基成分，能夠吸收大量液體，使血小板快速聚集粘附在傷口周圍，血小板破裂釋放出凝血因子，激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成網(wǎng)狀加固封堵傷口，有效控制毛細(xì)血管出血。并且由于其可降解吸收的高膨脹特點(diǎn)，避免了48～72 h后抽取鼻腔填塞材料造成二次出血的可能。而Merocel膨脹海綿的止血原理是其吸水后體積膨脹壓迫創(chuàng)面止血，并且其48h左右取出時(shí)鼻腔突然壓力減小，創(chuàng)面血小板、纖維蛋白原易脫落，可造成二次出血。本研究結(jié)果顯示，使用納吸綿組術(shù)后48h內(nèi)鼻滲/出血及抽取填塞物時(shí)出血率均明顯低于Merocel高膨脹材料組，說(shuō)明納吸綿可快速有效止血。

FESS 術(shù)后選擇好的鼻腔填塞材料要符合鼻腔的生理功能并能縮短術(shù)腔上皮化時(shí)間。納吸綿降解后最終產(chǎn)物為CO2和H2O，可以提供細(xì)胞所需的水性生長(zhǎng)環(huán)境，減少術(shù)腔粘連并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，能夠有效降低術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段中發(fā)生的新生病變：如囊泡、肉芽的再生等。本研究結(jié)果顯示，使用納吸綿組術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣天數(shù)、術(shù)腔上皮化時(shí)間較短，發(fā)生鼻腔粘連數(shù)、術(shù)腔肉芽、囊泡數(shù)均比Merocel高膨脹材料組少，證明納吸綿可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)然，應(yīng)用納吸綿是有所選擇的，其放入腔道后12h左右開始降解，壓迫力相對(duì)減弱，所以對(duì)于搏動(dòng)性鼻出血及凝血功能較差的鼻腔手術(shù)患者，不宜采用納吸綿。對(duì)于鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后的填塞，則需要填塞物的膨脹能力強(qiáng)，具有一定力度及彈性，既能壓迫止血又能防止缺血產(chǎn)生的副作用。筆者建議鼻中隔術(shù)后患者如采用納吸綿填塞，可配合Merocel止血材料、凡士林油紗或者鼻腔通氣管使用，單純用納吸綿易引起出血及鼻中隔血腫等，故本研究未納入鼻中隔手術(shù)患者。

總之，合理選擇鼻腔填塞材料不僅明顯降低FESS術(shù)后疼痛及鼻出血，而且促進(jìn)術(shù)腔愈合，減少并發(fā)癥，提高了FESS手術(shù)患者的舒適度、縮短病程。納吸綿是一種理想的鼻腔鼻竇填塞材料，且無(wú)需抽取，真正起到保護(hù)鼻腔黏膜作用，填塞效果明顯優(yōu)越以往填塞材料，值得臨床推廣使用。

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1671-8194（2013）16-0272-02