序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫的臨床分析

賀 丹 殷 勛 桑 棟 陸志峰 縐 鋒 水光興

（常熟市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫的臨床分析

賀 丹 殷 勛 桑 棟 陸志峰 縐 鋒 水光興

（常熟市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

目的觀察序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫臨床療效。方法選擇糖尿病腎病伴重度浮腫患者30例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各15人。對(duì)照組予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用間斷序貫超濾透析聯(lián)合低分子肝素鈉，療程4周。觀察兩組治療前后各指標(biāo)變化。結(jié)果治療組尿量明顯增加，尿蛋白定量減少、血清白蛋白增加而血總膽固醇有所下降、腎功能改善、纖維蛋白原下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療能安全有效緩解糖尿病腎病頑固水腫，是有效的輔助治療手段。

糖尿病腎??；浮腫；序貫血液超濾透析；低分子肝素；治療

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，也是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。部分糖尿病腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫及心力衰竭，單用藥物治療往往很難湊效。因此，為探討序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療糖尿病腎病的方法及療效，給臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2012年10月收治我科的DN合并重度浮腫患者30例，男性16例，女性14例，年齡32～69歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程4.5～25年，血肌酐79～270μmol/L。入選病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均存在重度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，部分患者伴漿膜腔積液，排除嚴(yán)重感染和其他原因引起的腎病。隨機(jī)分為兩組，每組各15人。對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。所有患者均停用血小板抑制劑、抗凝劑至少一周。

表1 序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療前后尿量、尿蛋白、血清白蛋白、血脂及腎功能的變化

1.2 治療方法

對(duì)照組：降血糖、降血壓、減少尿蛋白，調(diào)脂、利尿和飲食療法。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉（安法明）5000IU，皮下注射，1次/d，連續(xù)使用4周；同時(shí)行序貫血液超濾透析：采用經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入血液透析單針雙腔導(dǎo)管，采用日本NIPRO DBB27透析機(jī)，醋酸纖維膜透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流量180～220mL/min，先單純超濾2h，然后透析2h，并小劑量超濾，低分子肝素抗凝。根據(jù)癥狀、體征（血壓、是否有胸腹水、浮腫等）情況，每次治療脫水2～3L，每周三次透析。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪4周，觀察所有患者治療前后尿量、尿蛋白定量（UP）、血清白蛋白（Alb）、血清總膽固醇（TC）、血肌酐（Scr）、部分凝血功能等指標(biāo)，注意觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：全部患者均觀察4周，無(wú)嚴(yán)重出血情況。

2.2 兩組治療前后各指標(biāo)比較：治療組患者治療后尿量增加、尿蛋白減少，血清白蛋白增加，血總膽固醇下降，腎功能好轉(zhuǎn)，與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1；治療組患者治療后纖維蛋白原明顯下降，與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2；兩組間治療后尿量、尿蛋白定量、血清白蛋白、血膽固醇、血肌酐、纖維蛋白原相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后血小板計(jì)數(shù)變、凝血酶原時(shí)間變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素治療前后凝血指標(biāo)變化

3 討 論

DN是糖尿病全身微血管病的組成部分，一旦發(fā)展至顯性腎病，會(huì)不斷進(jìn)展，最終成為終末期腎臟病。目前常規(guī)治療主要是嚴(yán)格控制血糖、抗凝、降脂、降尿蛋白、利尿、改善微循環(huán)等治療。部分晚期DN患者可出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫，伴漿膜腔積液與頑固性心力衰竭，常規(guī)治療往往難以湊效，可能還會(huì)加重腎臟損害[3]，這時(shí)可以考慮血液透析治療。DN患者在血液透析過(guò)程中較其他病因患者更易發(fā)生低血壓，原因有：大量蛋白尿漏出致低蛋白血癥；不同程度的植物神經(jīng)及微血管病變導(dǎo)致超濾后期交感神經(jīng)張力異常降低，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱；透析中超濾因尿素和其他小分子物質(zhì)丟失，細(xì)胞外液滲透壓很快下降，使有效血容量減少，導(dǎo)致低血壓。Bergstrom等近來(lái)證明，患者對(duì)單純超濾比透析中快速超濾耐受性好，因血漿滲透壓變化小，機(jī)體對(duì)血容量減少有較好的調(diào)節(jié)功能，低血壓等不良反應(yīng)大大減少[4]。本研究表明，對(duì)DN伴重度浮腫患者在常規(guī)治療同時(shí)，行序貫超濾透析治療能迅速緩解癥狀，增加療效，可能機(jī)制為：①通過(guò)超濾作用清除水分，避免血漿蛋白丟失，相對(duì)增加了血漿蛋白的濃度，有助于浮腫的消退；②可迅速消除外周、漿膜腔積液和組織臟器的水腫，有利于改善腎臟組織的血供，有助于腎臟組織的恢復(fù)；③在超濾脫水的同時(shí)，可清除肌酐和尿素氮，從而改善病情；④序貫血液超濾透析治療過(guò)程中滲透壓穩(wěn)定，患者血壓穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，保證重要臟器的灌注。

DN患者因腎小球毛細(xì)血管高濾過(guò)、胰島素抵抗和高胰島素血癥，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致腎小球內(nèi)高凝狀態(tài)。另外，由于大量白蛋白的漏出、嚴(yán)重低蛋白血癥、抗凝血因子尿中丟失、纖溶酶原激活物抑制劑增加，高脂血癥加重凝血障礙。而凝血障礙是腎小球病變發(fā)展與惡化的重要因素[5]，故抗凝是治療的重要環(huán)節(jié)。本次研究應(yīng)用低分子肝素的理由是：低分子肝素有較長(zhǎng)血漿半衰期；能抑制腎組織中表面生長(zhǎng)因子的表達(dá)；所帶負(fù)電荷可使受損的基底膜負(fù)電荷屏障重建，修復(fù)損傷基底膜、減少尿白蛋白漏出，達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[6]；能抑制系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，防止腎小球硬化；對(duì)血小板功能的抑制作用較小，而且血管通透性減低，出血不良反應(yīng)小等[7]。

總而言之，對(duì)嚴(yán)重而頑固水腫的DN患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用序貫血液超濾透析聯(lián)合低分子肝素是安全、有效的，能緩解嚴(yán)重水腫、減少尿蛋白排泄、改善腎功能，適用于臨床期DN重度浮腫的治療。

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[3] 胡文博.糖尿病腎病重度浮腫患者短時(shí)低效每日透析的療效分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2006,12(1):7-8.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005:177-179.

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[6] Benck U,Haeckel S,Clorius JH,et al. proteinuria—lowering effcct of heparin therapy in di Abetic nephropathy without affecting the Venin-angiotensin—aldosterone system[J].Clin J Am Soc NephmL,2007,2(1):58-67.

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1671-8194（2013）16-0154-02