成人型煙霧病的臨床特征與經(jīng)顱多普勒超聲分析

陳惠靈 何 艷 梁素琴

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

成人型煙霧病的臨床特征與經(jīng)顱多普勒超聲分析

陳惠靈 何 艷 梁素琴

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

目的研究成人型煙霧病的臨床特點(diǎn)及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)對(duì)診斷煙霧病的臨床價(jià)值。方法歸納64例經(jīng)磁共振血管成像（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診的年齡≥14歲的成人型煙霧病患者的臨床特征及經(jīng)顱多普勒（TCD）的血流動(dòng)力學(xué)改變。結(jié)果36～45歲為發(fā)病高峰年齡。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀包括TIA和腦梗死在內(nèi)的缺血性表現(xiàn)共33例（51.5%）；最常見(jiàn)的確診癥狀包括TIA和腦梗死在內(nèi)的缺血性表現(xiàn)共32例（50.0%）。有21例（32.8%）患者在首次發(fā)作時(shí)，先行TCD篩查而后經(jīng)MRA或DSA全部確診。以非腦出血癥狀確診的46例患者中29例（63%）先經(jīng)TCD篩查而后行DSA或MRA確診煙霧病。結(jié)論成人型煙霧病首發(fā)及確診癥狀均以缺血性血管病表現(xiàn)為主，TCD是篩選煙霧病的有效方法。

煙霧??；成人；經(jīng)顱多普勒

煙霧病（Moyamoya?。┦且环N原因不明的慢性進(jìn)展性非炎癥性顱內(nèi)血管狹窄或閉塞伴顱底異常血管網(wǎng)形成的疾病。由于病變的階段不同、受累血管的狹窄程度和范圍不同以及側(cè)支代償程度不同，導(dǎo)致其病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。煙霧病主要表現(xiàn)為出血型和或缺血型，發(fā)病年齡有兒童期和成年期，本研究著重探討年齡≥14歲的成人型煙霧病患者臨床發(fā)病特點(diǎn)及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2004年1月至2012年1月在我院內(nèi)科門(mén)診及神經(jīng)內(nèi)科住院的64例年齡≥14歲的成人型煙霧病患者。全部符合日本煙霧病研究委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即病因不明，且DSA或MRA表現(xiàn)符合：①頸內(nèi)動(dòng)脈末端（TICA）和（或）大腦中動(dòng)脈（MCA）近端和或大腦前動(dòng)脈（ACA）狹窄或閉塞；②動(dòng)脈期顯示異常的煙霧狀血管網(wǎng)；③病變?yōu)殡p側(cè)性[1]。并排除了其他疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫疾病、放射治療后等可能形成的煙霧病樣改變及單側(cè)病變。64例患者顳窗穿透均良好，除一名46歲患者有2年高血壓病史，其余均無(wú)高血壓和糖尿病病史。所有患者均在行DSA或MRA檢查前或后7天內(nèi)行TCD檢查。64例患者中16例經(jīng)MRA確診，48例經(jīng)DSA確診。

TCD檢查采用德國(guó)DWL Multi-Dop X2經(jīng)顱多普勒超聲儀，由有3年以上TCD操作經(jīng)驗(yàn)的血管超聲科醫(yī)師進(jìn)行，按照標(biāo)準(zhǔn)TCD檢測(cè)方法，調(diào)整好探頭角度及探測(cè)深度，經(jīng)顳窗探測(cè)兩側(cè)MCA主干（M1段）、ACA交通前段（A1段）、PCA交通前段（P1段）及頸內(nèi)動(dòng)脈終末段，經(jīng)眼窗探測(cè)眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，均經(jīng)壓頸試驗(yàn)證實(shí)。經(jīng)枕窗探測(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈；測(cè)量收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度、PI值；觀(guān)察各血管血流方向有無(wú)異常改變；結(jié)合頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)了解側(cè)支循環(huán)情況。

1.3 TCD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

收縮期血流速度增快＞160cm/s；血流頻譜紊亂（頻窗消失、有渦流形成和雜音）。

1.4 煙霧病的TCD改變

①主要?jiǎng)用}狹窄或閉塞的TCD改變：雙側(cè)TICA/MCA/ACA狹窄血流頻譜改變或顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的相應(yīng)頻譜改變；②側(cè)支代償?shù)腡CD改變：a.顱底部有煙霧血管時(shí)，可在MCA起始部和TICA深部檢測(cè)到兩條以上血流速度頻譜形態(tài)和方向不同的血流信號(hào)；b.大腦后動(dòng)脈通過(guò)皮質(zhì)軟腦膜吻合或深部穿支吻合時(shí)，則大腦后動(dòng)脈流速明顯增快，交通前段或交通后段流速增快；c. 前交通動(dòng)脈開(kāi)放向患側(cè)供血；d.如果眼動(dòng)脈參與供血，則其血流方向正常，頻譜顱內(nèi)化；e.如果頸外動(dòng)脈參與供血，則在其某些分支如顳淺動(dòng)脈可檢測(cè)到顱內(nèi)化頻譜[2]；f.后循環(huán)代償前循環(huán)時(shí)，雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈流速增快。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病年齡與性別

64例患者中，男性23例，女性41例，男女比例1∶1.8。年齡在16～49歲，平均發(fā)病年齡（32.5±16.4）歲，其中16～25歲12例，26～35歲 14例，36～45歲36例，45歲以上2例。36～45歲為發(fā)病高峰年齡，占56.2%（表1）。

2.2 首發(fā)癥狀

以腦缺血包括TIA和腦梗死為首發(fā)癥狀的患者33例（51.5%），以腦出血為首發(fā)癥狀的有8例（12.5%），以頭痛、癲癇及無(wú)癥狀的非典型血管病表現(xiàn)為首發(fā)癥狀共23例（36%）。在64例患者中，3例以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、2例以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、3例以腦梗死及13例以頭痛為首發(fā)癥狀的共21例（32.8%）患者，均在先行TCD檢查發(fā)現(xiàn)可疑煙霧病，后再行MRA或DSA全部確診（表1）。。

以聚氨酯丙烯酸酯(B-286c)作為齊聚體、三丙二醇二丙烯酸酯(TPGDA)作為稀釋劑、2-甲基-1-(4-甲硫基苯基)-2-嗎啉-1-丙酮(907)作為光引發(fā)劑制備了紫外光固化材料。最佳配方為：B-286c質(zhì)量分?jǐn)?shù)為76.5%,TPGDA質(zhì)量分?jǐn)?shù)為19%，907質(zhì)量分?jǐn)?shù)為4.5%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：該紫外光固化材料的固化膜具有較好的拉伸性能、柔韌性、耐沖擊性和阻尼硬度，該紫外光固化材料在工業(yè)上將具有一定的推廣和應(yīng)用價(jià)值。

2.3 確診時(shí)癥狀

64例患者中，以腦缺血表現(xiàn)包括TIA和腦梗死為確診癥狀的患者32例（50.0%），以腦出血確診的有8例（28.1%），以頭痛、癲癇及無(wú)癥狀的非典型血管病表現(xiàn)為確診癥狀共14例（21.9%）。煙霧病患者確診時(shí)多以腦梗死（35.9%）、腦出血（28.1%）表現(xiàn)為主，僅有2例（3.1%）以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀確診。以腦出血確診的18例患者均經(jīng)DSA診斷，而非出血的46例患者中29例（63%）先經(jīng)TCD篩查而后行DSA或MRA確診（表2，表3）。

2.4 煙霧病確診時(shí)TCD改變

64例煙霧病患者TCD提示均累及雙側(cè)血管，所有患者均出現(xiàn)一支以上側(cè)支代償。64例患者中，52例（81.3%）患者TCD出現(xiàn)顱底部有兩條以上血流速度、頻譜形態(tài)和方向不同的煙霧血管的血流信號(hào)，以腦出血為表現(xiàn)的患者TCD均有此改變；51例（79.7%）大腦后動(dòng)脈流速明顯增快，提示大腦后動(dòng)脈通過(guò)皮質(zhì)軟腦膜吻合或深部穿支吻合；54例（84.4%）后交通開(kāi)放代償前循環(huán)；6例（9.4%）前交通動(dòng)脈開(kāi)放向患側(cè)供血；24例（37.5%）眼動(dòng)脈參與供血；19例（29.7%）頸外動(dòng)脈參與供血。

表1 64例患者不同年齡段首發(fā)癥狀的發(fā)生頻率[例（%）]

表2 不同首發(fā)癥狀患者確診時(shí)臨床癥狀

表3 64例患者首發(fā)癥狀與確診癥狀的發(fā)生頻率 [ 例（%）]

3 討 論

煙霧病是由于Willis動(dòng)脈環(huán)前半部分逐漸狹窄至閉塞導(dǎo)致的一種慢性進(jìn)展的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病。MMD的發(fā)病率存在顯著的地區(qū)和種族差異，它主要累及亞洲地區(qū)的黃種人。日本通過(guò)大樣本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)煙霧病發(fā)病年齡存在2個(gè)高峰：10～14歲和40歲年齡段[3]。女性發(fā)病率約為男性的近2倍[4]。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果是36～45歲為成人煙霧病的發(fā)病高峰年齡，男女發(fā)病比例為1∶1.8，與日本的研究結(jié)果基本一致。

煙霧病的病理是Willis環(huán)周?chē)軆?nèi)膜先天發(fā)育不良、狹窄或閉塞，包括TICA/MCA/ACA[5]。煙霧病血管的改變?cè)跊](méi)有癥狀或癥狀初期就已存在，患者不會(huì)僅因?yàn)槌霈F(xiàn)輕微的臨床表現(xiàn)而直接做有創(chuàng)的DSA或價(jià)格昂貴的MRA檢查，因而很容易造成煙霧病的漏診。經(jīng)顱多普勒超聲是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)大動(dòng)脈的血流速度、方向及頻譜變化，反映煙霧病主要?jiǎng)用}的狹窄或閉塞以及側(cè)支代償狀況。因此20多年前臨床已將TCD應(yīng)用于煙霧病的診斷和隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)與DSA之間有很好的一致性[6]。本實(shí)驗(yàn)有21例，將近1/3患者先經(jīng)TCD篩查而后均得到DSA或MRA確診。

煙霧病主要表現(xiàn)為出血型和或缺血型。既往文獻(xiàn)認(rèn)為成人發(fā)病的煙霧病以腦出血為主，如日本專(zhuān)家Fukui[7]等在2000年的一篇關(guān)于煙霧病的綜述中強(qiáng)調(diào)兒童以缺血癥狀為主，而成人則以出血為主。而近年來(lái)我國(guó)大量文獻(xiàn)，包括本研究顯示以腦出血為首發(fā)癥狀僅有12.5%，以腦出血癥狀確診的煙霧病也僅有28.1%，成人型煙霧病的首發(fā)癥狀及確診癥狀均以腦缺血為主。其主要原因可能是對(duì)于煙霧病以腦出血為主要表現(xiàn)的患者，為尋找病因通常很快進(jìn)行DSA，從而使以腦出血為臨床表現(xiàn)的成人煙霧病在短時(shí)間內(nèi)得到確診。而對(duì)于以缺血性卒中為表現(xiàn)的成人型煙霧病患者既往往往被診斷為腦動(dòng)脈硬化腦血栓形成，而不去探究病因，造成許多以缺血為臨床表現(xiàn)的成人煙霧病的漏診。隨著近年TCD、CTA及MRA的廣泛發(fā)展和運(yùn)用，尤其是TCD越來(lái)越廣泛運(yùn)用于臨床，發(fā)現(xiàn)了更多成人缺血性和更多表現(xiàn)為非典型血管病臨床癥狀的煙霧病患者，從而使以缺血癥狀為主要表現(xiàn)的煙霧病患者得到早期診斷。

煙霧病由于病變階段的不同或受累血管的程度和范圍不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在不出現(xiàn)智能障礙、雙眼視力下降、肢體無(wú)力等典型的腦缺血發(fā)作及頭痛或癲癇發(fā)作等癥狀之前，尤其是對(duì)于癥狀較輕或不典型的患者，臨床很難診斷，大多數(shù)患者都需經(jīng)歷一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才得以確診。在本研究中23例以TIA為首發(fā)癥狀的患者中，僅有9例以TIA癥狀確診，尤其是表現(xiàn)為頭暈、眩暈、暈厥或意識(shí)障礙等后循環(huán)TIA為首發(fā)癥狀的12例患者，僅有2例以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀確診，且確診時(shí)間長(zhǎng)。這是由于多數(shù)煙霧病表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的患者僅有1/5發(fā)展為腦梗死[8]，而在未出現(xiàn)腦梗死或腦出血之前雖曾多次行頭顱CT和MRI檢查報(bào)告正常，卻均沒(méi)有進(jìn)行過(guò)腦動(dòng)脈方面的檢查，導(dǎo)致煙霧病長(zhǎng)期得不到確診。因此，對(duì)此類(lèi)患者最好在MRI檢查同時(shí)進(jìn)行MRA檢查，或者做TCD排除一下腦動(dòng)脈閉塞病變，可減少煙霧病的誤診和漏診。

本研究中21例煙霧病患者以反復(fù)頭痛為臨床首發(fā)癥狀，有13例是先行TCD檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)MRA或DSA確診，提醒臨床醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)頭痛的患者，特別是臨床無(wú)高危因素的年輕患者，要警惕煙霧病的可能性，不能在不進(jìn)行與腦動(dòng)脈病變有關(guān)的相應(yīng)檢查的情況下而簡(jiǎn)單的下“偏頭痛”等診斷，最簡(jiǎn)單的方法是用TCD進(jìn)行篩選。

TCD能反映側(cè)支循環(huán)的代償狀況。煙霧病的主要側(cè)支循環(huán)有Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支和腦底部的異常血管網(wǎng)。煙霧病側(cè)支循環(huán)建立的好壞與臨床表現(xiàn)有很大的關(guān)系，側(cè)支循環(huán)豐富可以對(duì)缺血的腦組織起保護(hù)作用，側(cè)支循環(huán)差可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦缺血，如大面積腦梗死，但是豐富的側(cè)支循環(huán)亦可能是導(dǎo)致腦出血的原因[9]。在本研究64例煙霧病患者TCD檢測(cè)均有側(cè)支代償。52例（81.3%）患者出現(xiàn)兩條以上血流速度、頻譜形態(tài)和方向不同的煙霧血管的血流信號(hào)，以腦出血為表現(xiàn)的患者TCD均提示顱底有煙霧血管出現(xiàn)，說(shuō)明異常血管網(wǎng)不能承受血流動(dòng)力學(xué)的壓力，易發(fā)生破裂出血。54例（84.4%）患者出現(xiàn)后交通開(kāi)放，說(shuō)明煙霧病患者后交通為主要的側(cè)支循環(huán)途徑。51例（79.7%）大腦后動(dòng)脈流速明顯增快，可見(jiàn)大腦后動(dòng)脈的側(cè)支代償在煙霧病中尤為重要。

DSA是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，上世紀(jì)80年代后發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)的MRA和CT血管成像（CTA）等都能很好地診斷煙霧病。TCD在煙霧病的診斷中遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于頭顱CT,也優(yōu)于MRI，可與無(wú)創(chuàng)的MRA相媲美[10]。韓國(guó)學(xué)者Lee等認(rèn)為T(mén)CD可以使MRA觀(guān)察到的煙霧病分類(lèi)更準(zhǔn)確，從而使臨床醫(yī)生能更好地判斷煙霧病的嚴(yán)重程度或病變血管的程度[11]。

綜上所述，診斷煙霧病最好的方法是能直觀(guān)看到動(dòng)脈的DSA和MRA，但在篩查煙霧病方面則要首選無(wú)創(chuàng)廉價(jià)的TCD[7]。TCD對(duì)煙霧病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

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Clinical Characteristics of Moyamoya Disease and Analysis on Transcranial Doppler

CHEN Hui-ling, HE Yan, LIANG Su-qin

(Department of Neurology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of moyamoya disease(MMD) in adult and the clinical value with transcranial Doppler(TCD).MethodsTotally 64 MMD in adult(≥14 years) diagnosed by using DSA and MRA were enrolled in this study. We studied the clinical characteristics of MMD in adult and analyze hemodynamic changes of TCD.Results36～45 years old was an age peak. Among 64 MMD patients, cerebral ischemia occurred in 33(51.5%) and was shown as the commonest initial clinical manifestation. Cerebral ischemia occurred in 32(50.0%) and was shown as the commonest confirmed clinical manifestation. Among 21 patients (32.8%) were screened by using TCD first and then diagnosed by using DSA or MRA in the first episode.All 29 patients (63%) with non-hemorrhagic symptom were screened by using TCD first and then diagnosed by using DSA or MRA.ConclusionIschemic stroke is the major clinical manifestation in adult MMD .TCD is an effective method of screening out moyamoya disease.

Moyamoya disease; Adult ; Transcranial Doppler

R743.3；R445.1

B

1671-8194（2013）16-0029-03