球囊聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉在重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床觀察

伍小敏 廖亞男

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

球囊聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉在重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床觀察

伍小敏 廖亞男

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

目的探討球囊聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠在重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床療效。方法將2011年6月至2012年6月我院經(jīng)宮腔鏡確診的重度宮腔粘連患者32例隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組在重度宮腔粘連分離術(shù)后使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），觀察組采用球囊導(dǎo)尿管聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠，比較兩組術(shù)后的療效及術(shù)后3月宮腔再次粘連情況。結(jié)果觀察組患者的宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率及月經(jīng)量恢復(fù)正常率較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宮腔再次粘連率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論重度宮腔粘連分離術(shù)后放置球囊導(dǎo)尿管并加用透明質(zhì)酸鈉可有效預(yù)防宮腔再次粘連，提高月經(jīng)改善率。

球囊導(dǎo)尿管；透明質(zhì)酸鈉；宮腔粘連；宮腔粘連分離術(shù)

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷，引起宮腔的相互粘連，是人流術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。可引起閉經(jīng)或月經(jīng)減少、周期性腹痛、流產(chǎn)、胎盤(pán)植入及不孕等后果，嚴(yán)重影響生育期婦女的健康及生育能力。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。但重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔仍可能粘連，預(yù)防再次粘連是一個(gè)難題。本研究對(duì)我院2011年6月至2012年6月32例重度宮腔粘連患者進(jìn)行前瞻性觀察，以探討球囊聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔再粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月至2012年6月在我院經(jīng)宮腔鏡確診的重度宮腔粘連患者32例，均有生育要求，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、點(diǎn)滴出血及不孕，年齡22～41歲，平均（28.2±3.3）歲，病程3個(gè)月～2年，均有宮腔手術(shù)操作史，其中人流術(shù)22例，藥流術(shù)2例，清宮術(shù)3例，中孕引產(chǎn)3例，取環(huán)術(shù)2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及分組

宮腔粘連按內(nèi)鏡學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。輕度：累及宮腔1/4，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn)；中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘著，輸卵管開(kāi)口及宮腔上端部分閉鎖；重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中度宮腔粘連；②內(nèi)分泌及排卵正常；③無(wú)宮腔鏡禁忌證。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組16例，兩組在平均年齡、病程及癥狀間比較無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 方法

手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～7d，無(wú)閉經(jīng)者隨時(shí)。術(shù)前陰道灌洗3d，術(shù)前晚陰道置米索前列醇0.4mg軟化宮頸。采用日本Olimpus公司生產(chǎn)的27F被動(dòng)式連續(xù)灌流電切鏡，在靜脈全麻及B超監(jiān)護(hù)下行TCRA，5%葡萄糖作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力120～140mmHg，分離完全標(biāo)準(zhǔn)為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)宮角或輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。術(shù)畢，對(duì)照組宮腔內(nèi)放置宮行宮內(nèi)節(jié)育器，觀察組放置球囊導(dǎo)尿管（16 Fr-10mL的雙腔氣囊導(dǎo)尿管，剪去球囊頂端導(dǎo)管部分，以免折彎影響宮腔內(nèi)引流），球囊注入水3～5mL，以不掉出為原則，同時(shí)避免球囊張力過(guò)高，壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致缺血，自球囊另一腔注入3mL透明質(zhì)酸鈉，注入后將導(dǎo)尿管末端打結(jié)，防止其外流，術(shù)后2d導(dǎo)尿管接引流袋，引出宮腔內(nèi)積血及分泌物，術(shù)后5～7d拔除球囊。兩組患者術(shù)后均給予預(yù)防感染及大劑量補(bǔ)佳樂(lè)口服促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)（補(bǔ)佳樂(lè)10mg/d，連續(xù)3個(gè)月，第3個(gè)月末加服安宮黃體酮10mg/d，共10d）。

1.4 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔正常，即呈現(xiàn)正常形態(tài)，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)；有效：月經(jīng)量增多，但仍較既往正常時(shí)少，宮腔鏡下見(jiàn)宮腔基本正常，即較分離前明顯增大，但仍可見(jiàn)有部分粘連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化?？傆行橹斡佑行?。

1.5 隨訪(fǎng)情況

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪(fǎng)1次，記錄術(shù)后月經(jīng)量、宮腔鏡下宮腔恢復(fù)及宮腔再次粘連情況。激素治療3個(gè)月，停藥10d后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者及時(shí)復(fù)查宮腔鏡，對(duì)宮腔再次粘連者重復(fù)手術(shù)。術(shù)后3月月經(jīng)恢復(fù)正常者，于月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡檢查判斷宮腔形態(tài)情況，取出宮內(nèi)節(jié)育器。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后3個(gè)月宮腔恢復(fù)及月經(jīng)量情況

觀察組宮腔形態(tài)恢復(fù)正常及基本正常，明顯高于對(duì)照組，P＜0.05；而再次粘連率18.8%明顯低于對(duì)照組50%，差異顯著。月經(jīng)恢復(fù)情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后3個(gè)月宮腔恢復(fù)及月經(jīng)量情況n（%）

2.2 兩組患者療效比較

觀察組治愈率為50%，明顯高于對(duì)照組31.3%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組有效率25%，高于對(duì)照組12.5%，P＜0.05，見(jiàn)表2。

3 討 論

隨著性生活年齡的提前及人工流產(chǎn)率的增長(zhǎng)，近年來(lái)IUA的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。宮腔粘連的治療原則是去除粘連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)防止粘連形成。宮腔粘連分離術(shù)后，宮腔內(nèi)膜修復(fù)需要一定時(shí)間，在此期間再次粘連仍可能發(fā)生，Pabuccu[4]等報(bào)道，輕、中度宮腔粘連術(shù)后大部分不會(huì)再粘連，重度宮腔粘連術(shù)后有60%會(huì)發(fā)生再粘連。術(shù)后宮腔再粘連是影響TCRA術(shù)后療效主要因素，也是臨床治療的棘手問(wèn)題。為了防止宮腔再粘連，傳統(tǒng)方法是在宮腔內(nèi)放置節(jié)育器及人工周期激素治療3個(gè)月，雖然報(bào)道治療效果良好，由于節(jié)育器面積有限，不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在節(jié)育器中間仍有可能再次粘連，

表2 兩組患者療效比較（%）

有報(bào)道[6]宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管防止粘連分離后再次粘連，由于球囊在宮腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、左右、上下壁，同時(shí)還起支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖，而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再次粘連，但遠(yuǎn)期追蹤再次粘連的發(fā)生率仍較高。申愛(ài)榮[7]等報(bào)道防粘連劑，對(duì)創(chuàng)面起到保護(hù)、隔離作用，避免再次粘連的發(fā)生。何海珍[8]等研究于分離宮腔粘連后注入透明質(zhì)酸鈉凝膠并放置節(jié)育器，其術(shù)后粘連率、月經(jīng)改善率與單獨(dú)應(yīng)用節(jié)育器比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示透明質(zhì)酸鈉可有效提高宮腔鏡下粘連分離的治療效果，有效預(yù)防宮腔再粘連。透明質(zhì)酸鈉是一種酸性粘多糖，具有高分子纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，可在組織創(chuàng)面修復(fù)中隔開(kāi)組織表面，作為一種機(jī)械保護(hù)劑，在術(shù)后可防止粘連和纖維組織形成；能抑制白細(xì)胞遷移和吞噬作用，抑制血小板的沉積，具有抗炎性，起到了組織創(chuàng)傷的外源性修復(fù)作用；與間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞膜表面具有高親和力的透明質(zhì)酸結(jié)合受體相互作用，提高這些細(xì)胞的遷移方向，從而改善了外科術(shù)后內(nèi)源性修復(fù)的過(guò)程。目前透明質(zhì)酸鈉在婦產(chǎn)科主要是用于宮腹腔鏡術(shù)后，能減少輸卵管內(nèi)以及輸卵管與周?chē)M織的粘連，特別對(duì)放置輸卵管傘段的粘連有一定作用。本研究采用宮腔留置球囊，物理性縮小宮腔面積，然后注入透明質(zhì)酸鈉，在壓迫創(chuàng)面的同時(shí)，使透明質(zhì)酸鈉和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合，更加發(fā)揮其止血及防止粘連作用，宮腔形態(tài)恢復(fù)率、月經(jīng)改善率明顯提高，再次粘連率明顯降低。

重度宮腔粘連手術(shù)困難，分離術(shù)后再粘連率較高，單獨(dú)運(yùn)用宮內(nèi)節(jié)育器療效不理想，我們采用持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管加用透明質(zhì)酸鈉能有效減少分離后再粘連的發(fā)生，改善月經(jīng)情況，值得臨床推廣，但遠(yuǎn)期療效術(shù)后妊娠情況，有待進(jìn)一步研究。

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1671-8194（2013）15-0245-02