急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)不同途徑應(yīng)用替羅非班治療的近期隨訪研究

郜炎輝 王 健

（1 鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)不同途徑應(yīng)用替羅非班治療的近期隨訪研究

郜炎輝 王 健2

（1 鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

目的探討直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中經(jīng)梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑應(yīng)用替羅非班與單純經(jīng)梗死相關(guān)動脈應(yīng)用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的效果。方法200例STEMI患者隨機分為梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑給藥組（A組）和單純梗死相關(guān)動脈給藥組（B組）各100例。臨床隨訪6個月，隨訪指標(biāo)：3個月和6個月超聲心動圖隨訪患者的心功能狀態(tài)，以及病死率。結(jié)果①術(shù)后3個月隨訪顯示，A組和B組患者的EF值分別為（0.48±0.10）和（0.37±0.11）（P＜0.05），病死率分別為2.0%和6.0%。②術(shù)后6個月隨訪顯示，A組和B組患者的EF值分別為（0.50±0.11）和（0.39±0.12）（P＜0.05），病死率分別為3.0%和12.0%（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑給予替羅非班對STEMI患者的近期療效優(yōu)于單純經(jīng)梗死相關(guān)動脈給藥。

急性心肌梗死；ST段抬高型；直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；非梗死相關(guān)動脈；血流灌注；替羅非班

心血管疾病是當(dāng)今世界上嚴重威脅人類健康甚至生命的疾病之一，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease）是多數(shù)發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家成人發(fā)病和死亡的主要原因。目前，急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，已經(jīng)位居心血管疾病死亡之首，也是嚴重危害人類健康的頭號殺手。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性心肌梗死最為有效的治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者PCI術(shù)后不僅梗死相關(guān)動脈存在無復(fù)流現(xiàn)象，非梗死相關(guān)動脈也存在一定程度無復(fù)流現(xiàn)象，提示STEMI患者的無復(fù)流現(xiàn)象不是罪犯血管的局部表現(xiàn)，而是涉及整個冠狀動脈樹的整體反映[1-3]。本研究采用經(jīng)梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑注射替羅非班，期望從整個冠狀動脈樹的整體角度改善心肌組織再灌注，改善STEMI患者臨床預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2011年12月本院住院的200例罪犯血管為左前降支（left anterior descending artery，LAD）（含血栓病變，TIMI血流0～3級）且非梗死相關(guān)動脈右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）對LAD提供側(cè)支循環(huán)的STEMI）的患者施行直接PCI。其中男128例，女72例，年齡33～82（61.2±10.7）歲。隨機分為梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑給藥組（雙途徑給藥組）與單純梗死相關(guān)動脈給藥組各100例（單途徑給藥組）。STEMI診斷采用國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者必須同時具備：①缺血性胸痛發(fā)作≤12h；②冠狀動脈造影可確定梗死相關(guān)動脈，該血管閉塞或高度狹窄，PCI方法可處理；③無抗凝、抗血小板治療禁忌證。2組患者年齡、性別、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者術(shù)前均口服阿司匹林（德國拜爾制藥廠，國藥準(zhǔn)字J20080078，100mg/片）300 mg/d，術(shù)后1個月改為100mg/d；術(shù)前1d口服氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040006，75mg/片）300 mg/d，術(shù)后第1天改為75mg/d，連服12個月，同時服用降脂、擴張冠狀動脈藥物。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素。按Judkins法行冠狀動脈造影檢查，造影顯示LAD血栓性閉塞或高度狹窄，且RCA對LAD提供側(cè)支循環(huán)。雙途徑給藥組：通過造影導(dǎo)管在RCA內(nèi)注射國產(chǎn)替羅非班注射液（欣維寧，武漢遠大集團生產(chǎn)，100mL/5mg）5mL，常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸裝置對LAD進行血栓抽吸充分后通過血栓抽吸裝置冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班5mL，常規(guī)方法植入支架。②單純梗死相關(guān)動脈給藥組：常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸裝置對LAD進行血栓抽吸，充分血栓抽吸后通過血栓抽吸裝置冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班10mL，常規(guī)方法植入支架。手術(shù)成功指殘余狹窄＜20%，TIMI血流III級且無急性并發(fā)癥（死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)），住院期間無嚴重心臟事件（心源性死亡、心肌梗死和再次血運重建術(shù)）。

1.2.2 觀察指標(biāo)隨訪指標(biāo)

3個月和6個月超聲心動圖隨訪心功能狀態(tài)，以及病死率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床特點的單因素分析

2組患者臨床特點及相關(guān)因素分析顯示，在年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙，既往心絞痛、心肌梗死史，既往PCI、CABG、LVEF及LDL-C、CRP水平方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；雙途徑給藥組（C-TNI）峰值明顯低于單途徑給藥組（P＜0.01），見表1。

表1 2組基礎(chǔ)臨床特點及相關(guān)因素分析

2.2 2組患者超聲心動圖和病死率隨訪結(jié)果

術(shù)后3個月隨訪顯示，A組和B組的EF值別為（0.48±0.10）和（0.37±0.11）（P＜0.05）。病死率分別為2.0%和6.0%。術(shù)后6個月隨訪顯示，A組和B組的EF值分別為（0.50±0.11）和（0.39±0.12）（P＜0.05），病死率分別為3.0%和12.0%（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

近年來，心血管疾病已成為人類健康的頭號殺手，急性心肌梗死已經(jīng)位居心血管疾病死亡之首，是目前嚴重危害人類健康的心血管疾病。再灌注治療是急性心肌梗死最為有效的治療手段，及時有效的再灌注治療是減少梗死面積、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來研究結(jié)果顯示：STEMI患者經(jīng)直接PCI手術(shù)可在第一時間恢復(fù)冠脈血流，挽救存活心肌，可明顯降低患者病死率，改善患者預(yù)后。但目前研究發(fā)現(xiàn)直接PCI術(shù)后只有約35%患者可獲得滿意的心肌組織再灌注，這主要歸因于部分STEMI患者直接PCI術(shù)后梗死與非梗死相關(guān)動脈均存在一定程度的無復(fù)流現(xiàn)象，直接影響患者預(yù)后[5-7]。目前對于急性心肌梗死無復(fù)流的治療主要針對梗死相關(guān)動脈，即通過經(jīng)梗死相關(guān)動脈行血栓抽吸以及冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班等手段，以恢復(fù)心臟供血，挽救存活心肌組織。但是有研究表明STEMI患者的無復(fù)流現(xiàn)象不是病變血管的局部表現(xiàn)，，非梗死相關(guān)動脈也會產(chǎn)生一定程度的無復(fù)流現(xiàn)象，如不及時進行干預(yù)，則會抵消梗死相關(guān)冠狀動脈恢復(fù)供血對心臟產(chǎn)生的有益效果，引起再灌注損傷，嚴重影響患者的預(yù)后[7-10]。如何能減輕再灌注損傷，最大限度保護缺血心肌，限制心肌梗死的范圍，改善心肌梗死患者的預(yù)后，已成為眾多學(xué)者研究的熱點。近年來有學(xué)者提出同時干預(yù)梗死相關(guān)動脈及非梗死相關(guān)動脈可獲得滿意的心肌組織再灌注，為減輕AMI再灌注損傷開辟了一條新的途徑，因其潛在的臨床應(yīng)用價值而倍受關(guān)注。

表2 兩組患者3個月和6個月超聲心動圖和病死率隨訪結(jié)果

本研究采用雙途徑給藥，即同時經(jīng)梗死相關(guān)動脈及非梗死相關(guān)動脈給予替羅非班，以其有效的改善STEMI患者無復(fù)流現(xiàn)象，提高療效。研究結(jié)果顯示，雙途徑給藥組術(shù)后3個月和6個月在心功能狀態(tài)和病死率方面均明顯優(yōu)于單途徑給藥組，這表明雙途徑給予替羅非班可明顯改善STEMI患者血流灌注，其機制可能與冠狀動脈整體的炎癥機制以及梗死相關(guān)動脈和非梗死相關(guān)動脈存在共同微循環(huán)通路有關(guān)[11]。

除此之外，2組患者臨床特點的單因素分析顯示，在年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心絞痛、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG、LVEF、LDL-C水平、血清CRP水平方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而在C-TNI峰值方面，雙途徑給藥組明顯低于單途徑給藥組，這表明經(jīng)雙途徑給予替羅非班可能有助于縮小STEMI患者的心肌梗死面積，從而改善梗死相關(guān)動脈的血流及組織灌注，從而改善患者預(yù)后。所以，我們認為此方法在臨床工作中具有很強的實用性，是急性心肌梗死再灌注治療的有效方法。

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1671-8194（2013）15-0191-03