會陰無保護接生技術(shù)在低危孕婦正常分娩中的應(yīng)用

王少芳，黃銀英，章慧燕

（廈門市婦幼保健院 護理部，福建 廈門361001）

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于1996年出版的《正常分娩實用守則》指出，會陰保護和切開會陰是婦女在分娩中最常見的損傷。臨床上助產(chǎn)者常采用保護會陰的手法來防止會陰破裂，如用一手托住會陰，一手壓迫胎頭，使胎頭緩慢娩出。該方法通過助產(chǎn)士用外力壓迫胎頭從而達到保護目的的。但用外力壓迫胎頭的同時，使胎兒胎頭的仰伸受阻，使胎頭對恥骨弓的壓力會轉(zhuǎn)向會陰，可能會增加會陰的損傷的概率。強行保護會陰會造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，甚至引起遠期不良后果，如子宮脫垂、膀胱直腸膨出、加壓性尿失禁等[1]。還有些助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程末期用按摩的方法來擴張會陰，這是不可取的。我科從2012年1月以來對低危孕婦單胎頭位正常分娩時，采用無創(chuàng)接生技術(shù)，即會陰無保護接生技術(shù)，收到了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2012年1－6月在廈門市婦幼保健院住院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦400例為研究對象。年齡18～45歲，平均（28.6±5.6）歲；孕周36～40周，平均（37.5±1.2）周。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組200例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦分娩前均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦在胎頭先露時，助產(chǎn)士指導(dǎo)其向下屏氣，屏氣時間短，且反復(fù)多次，以充分?jǐn)U張陰道。在胎頭著冠時，以枕骨在恥骨弓下娩出為支點，協(xié)助胎頭俯屈，右手示指及無名指輕壓胎頭枕部，拇指放于胎頭前方，協(xié)助胎頭俯屈，使其緩緩下降。助產(chǎn)士要有足夠的耐心，教會產(chǎn)婦用力的方法，取得產(chǎn)婦良好配合。在胎頭娩出時指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時張口呼氣，囑產(chǎn)婦不用力，宮縮間歇適當(dāng)運用腹壓，無須進行保護會陰，左手一起與右手控制胎頭速度，在胎頭大徑線娩出瞬間一定要慢，防止胎頭娩出過快，讓胎頭以最小的徑線（枕下前囟徑），緩慢地通過陰道口。協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后相一致，雙手置胎兒頸部在宮縮間歇時緩慢娩肩，直至雙肩娩出，完成正常分娩。整個過程強調(diào)讓胎兒自然地、慢慢地娩出，以免娩出過快引起會陰部撕裂。而對照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生手法，即會陰保護法。

1.3 觀察指標(biāo) （1）會陰側(cè)切率。會陰側(cè)切率（%）＝會陰側(cè)切例數(shù)／該組總例數(shù)×100%。（2）會陰裂傷。會陰裂傷臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）[2]。（3）第二產(chǎn)程時間。（4）產(chǎn)程疼痛。按WHO規(guī)定的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)痛分為4級：0級（無痛）無疼痛或稍感不適；I級（輕度）腰腹部輕微疼痛，不影響體息；Ⅱ級（中度）腰腹部疼痛明顯，但仍能忍受，常伴出汗、呼吸急促、睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）強烈腰腹部疼痛，不能忍受，多伴有喊叫、輾轉(zhuǎn)不安、甚至哭鬧。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰切開情況 對照組產(chǎn)婦會陰切開141例；而觀察組有84例，會陰側(cè)切率分別為62.0%和30.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰切開情況[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷情況 兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷。兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷情況[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時間 觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間為（51.48±11.70）min，對照組為（46.41±12.15）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛級別 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛級別明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛級別[n（%）]

3 討論

3.1 會陰無保護接生技術(shù)可顯著降低會陰側(cè)切率分娩是一個正常、健康、自然的過程，讓產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然，實行人性化分娩服務(wù)是國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[3]。有研究[4]表明，會陰側(cè)切會增加產(chǎn)后疼痛，且產(chǎn)后性功能恢復(fù)差，而不是想象中的能提高盆底肌肉的張力。國外大量研究[5－6]發(fā)現(xiàn)，會陰切開術(shù)增加會陰的損傷，增加直腸括約肌損傷，帶來更多的產(chǎn)后疼痛、傷口愈合等問題。愛母分娩行動原則之一主張“無損傷性”；在 WHO的正常分娩指導(dǎo)原則中，強調(diào)要嚴(yán)格限制會陰側(cè)切的應(yīng)用，會陰側(cè)切率應(yīng)控制在10%。據(jù)報道[4]，在中國部分地區(qū)會陰側(cè)切率已達90%以上。盲目應(yīng)用會陰側(cè)切將給產(chǎn)婦帶來損傷，降低目前過高的會陰側(cè)切率，是產(chǎn)科中普遍的問題，應(yīng)引起高度重視[7]。無指征而常規(guī)外陰側(cè)切并非有益[8]，不宜常規(guī)采用干預(yù)措施。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組產(chǎn)婦會陰完整率明顯高于對照組。隨著宮縮及胎頭對會陰部的擴張，原來很厚且彈性差的會陰體會變得很薄并富有彈性，有利于胎頭順利通過[9]。觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但觀察組產(chǎn)婦會陰Ⅰ度裂傷率高于對照組。Ⅰ度裂傷是指產(chǎn)婦會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達肌層，一般出血不多[2]，屬于最淺的會陰裂傷。該類產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少，會陰傷口小縫合線減少，異物吸收減少，可以降低會陰水腫的發(fā)生，愈合快。兩組患者均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷病例，提示在正常分娩中，會陰Ⅲ度裂傷不是常見現(xiàn)象。本研究結(jié)果提示，經(jīng)過充分評估采用會陰無保護接生技術(shù)降低了會陰的損傷程度，也并不增加會陰Ⅲ度裂傷的危險。

3.2 會陰無保護接生技術(shù)不會增加第二產(chǎn)程的時間會陰側(cè)切是為了讓胎兒更快地通過陰道口，縮短產(chǎn)程時間，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預(yù)防胎兒窒息和顱內(nèi)出血[10]，但是研究[11]并不支持這一觀點。產(chǎn)程延長，可導(dǎo)致產(chǎn)婦過度緊張焦慮，其神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)可導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境的紊亂而增加胎兒窒息概率；而良好的產(chǎn)程中的支持性護理，給產(chǎn)婦及家庭心理干預(yù)，可有效縮短產(chǎn)程，減少新生兒窒息[12－13]。本研究中兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間均未超過2h，且兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明會陰無保護接生技術(shù)不會增加第二產(chǎn)程的時間。

3.3 會陰無保護接生技術(shù)可降低疼痛程度 產(chǎn)婦在產(chǎn)后常會表現(xiàn)為程度不等的會陰傷口疼痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為疼痛難忍、坐臥不安、睡眠受到很大的干擾。如何讓產(chǎn)婦接受順產(chǎn)分娩，又能最大程度地減輕產(chǎn)婦傷口的疼痛，是個亟待解決的問題。會陰無保護接生技術(shù)的原理是不用保護會陰，使胎頭娩出時對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布；無外界阻力，不易引起會陰裂傷。這一接產(chǎn)技術(shù)減少了分娩中創(chuàng)傷，減輕產(chǎn)婦疼痛。本研究中兩組產(chǎn)婦疼痛級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦疼痛級別明顯減輕，產(chǎn)婦舒適度增加。

4 小結(jié)

會陰無保護接生技術(shù)改變了傳統(tǒng)接生時使用會陰保護的方法，這一接生技術(shù)的開展，減少了分娩中創(chuàng)傷，促進了自然分娩，使助產(chǎn)技術(shù)進入了無創(chuàng)接生時代，是值得臨床提倡和推廣的技術(shù)。

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