不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的影響

何春雷，方瑤，林碎釵，潘夏蓁，張文俠

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州325000）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率極高的心血管疾病[1]。因此，AD的早期診斷和治療至關(guān)重要。一旦懷疑罹患該病應(yīng)立即予以明確檢查，并采取以手術(shù)為主的綜合治療措施[2]。這類患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)，如何確保這類患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全是擺在廣大護(hù)理人員面前的問(wèn)題。對(duì)此我科自2009年3月起采取一系列對(duì)策，改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式和條件，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006年2月至2011年10月由我院急診科轉(zhuǎn)送至手術(shù)室、病房或檢查室的96例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。2006年2月至2009年2月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式47例，其中男36例、女11例；年齡26～77，平均（55.03±14.40）歲，設(shè)為對(duì)照組。2009年3月至2011年10月采取改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式49例，其中男40例、女9例，年齡30～83歲，平均（56.03±12.99）歲，設(shè)為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病種、文化程度、職業(yè)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者為護(hù)士及護(hù)工護(hù)送，常規(guī)血壓計(jì)手工檢測(cè)血壓、氧袋吸氧、淺靜脈穿刺輸液。觀察組患者采取醫(yī)護(hù)同行，轉(zhuǎn)運(yùn)前給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采用先進(jìn)設(shè)備監(jiān)護(hù)，制定意外預(yù)處理方案，建立患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記制度等。記錄兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中疼痛加劇情況及心率、血壓、血氧飽和度的變化情況和不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者中發(fā)生疼痛加劇8例，占16.3%；而對(duì)照組中有17例，占36.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者心率、血壓變化較小，血氧飽和度＜95%者較少，且不良事件總發(fā)生率低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中心率、血氧飽和度、血壓、不良事件的發(fā)生情況[n（%）]

3 體會(huì)

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提 以往急診科僅是轉(zhuǎn)運(yùn)站的角色，簡(jiǎn)單處理后立即送?？浦委煛⑹中g(shù)或輔助檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)前綜合情況評(píng)估是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)[3]。2009年3月始，我院AD患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生一起評(píng)估患者的生命體征、在途中可能發(fā)生的病情變化及轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，并做好充分的轉(zhuǎn)運(yùn)急救準(zhǔn)備。對(duì)途中出現(xiàn)病情變化再次進(jìn)行評(píng)估，如果評(píng)估認(rèn)為不宜轉(zhuǎn)運(yùn)立即終止轉(zhuǎn)運(yùn)。為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并取得家屬配合，轉(zhuǎn)運(yùn)前加強(qiáng)與患者家屬的溝通并告知在轉(zhuǎn)運(yùn)途中有可能出現(xiàn)的病情變化與風(fēng)險(xiǎn)，征得患者家屬同意后簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書。在對(duì)照組中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病缺乏預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)判斷而急于將患者送行檢查，3例患者在送去檢查過(guò)程中夾層破裂猝死。

3.2 醫(yī)護(hù)人員護(hù)送增加了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性 以往我院AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)都是護(hù)工與護(hù)士護(hù)送，因護(hù)士缺乏單獨(dú)處理突發(fā)情況的經(jīng)驗(yàn)，常不能及時(shí)處理突發(fā)事件。2009年3月起，AD患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均改為接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練及工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送。觀察組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前均預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間，聯(lián)系好運(yùn)送電梯，并提前聯(lián)系接收部門，確保接收病房已獲知病情并做好準(zhǔn)備，患者送到后都能及時(shí)快速接收，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

3.3 患者的充分準(zhǔn)備是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的必要條件 （1）心理護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)前責(zé)任護(hù)士向患者解釋檢查的必要性和途中轉(zhuǎn)運(yùn)的方法，取得患者及家屬的理解和配合，消除患者焦慮情緒，鼓勵(lì)患者保持平穩(wěn)心態(tài)。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，控制疼痛，防止主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂，轉(zhuǎn)運(yùn)前嚴(yán)格控制血壓。王秀霞[4]認(rèn)為，理想血壓應(yīng)控制在100～110／60～75mmHg，并無(wú)年齡差異。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)前及早給予有效止痛處理，并評(píng)估患者疼痛的程度及波及范圍，便于在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察和比較。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)前盡早解除患者惡心、嘔吐癥狀，護(hù)士及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)分泌物及誤吸物，保持呼吸道通暢。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)前囑患者排空大小便，同時(shí)囑患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中勿憋尿，避免腹壓增加而使血壓上升，加重病情。（6）轉(zhuǎn)運(yùn)前至少建立兩道靜脈通路并保證通暢，妥善固定各管道連接處。全身多個(gè)導(dǎo)管統(tǒng)一擺放在身體左側(cè)，便于管理，防止導(dǎo)管脫出，煩躁的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前除了使用鎮(zhèn)靜劑外，必要時(shí)妥善約束[5]。而傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式中，由于人員配備不齊，無(wú)法同時(shí)做到上述內(nèi)容。

3.4 設(shè)備用品的準(zhǔn)備齊全是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保證 AD患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)前確保運(yùn)輸工具就位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好，盡量減少搬運(yùn)次數(shù)。2009年始我院急診新增了便攜式多功能呼吸機(jī)、便攜式氧氣瓶、多功能除顫起搏器及多功能監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰機(jī)、微量注射泵（帶內(nèi)置電池）、簡(jiǎn)易呼吸氣囊以及連接設(shè)備，攜帶的氧氣能保證整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及額外30min的供應(yīng)。同時(shí)，備齊途中所需各種藥品和急救用物。

3.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵

3.5.1 生命體征監(jiān)測(cè) 護(hù)士在護(hù)送過(guò)程中始終站在患者頭旁，密切觀察患者的神志、瞳孔、面色。用常規(guī)的血壓計(jì)手工監(jiān)測(cè)患者的心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸等生命體征變化，不如多功能監(jiān)護(hù)儀及時(shí)。對(duì)照組中有1例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的驟升而致瘤體破裂死亡。觀察組患者均用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其血壓、心率等以掌握更多的信息，及時(shí)調(diào)整藥物輸注的滴速，有效控制血壓及心率的波動(dòng)。觀察組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察其周圍動(dòng)脈循環(huán)情況，明確雙側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)是否相同，尤其要注意左、右側(cè)肢體血壓、脈搏是否有明顯差異。

3.5.2 用藥 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中要確保運(yùn)輸移動(dòng)過(guò)程中靜脈通道的暢通，保持各管道的通暢，尤其降壓、升壓微泵靜脈通道通暢[6]，以保證藥物的療效。靜脈通道用3M貼妥善固定，觀察組無(wú)一例患者發(fā)生輸液中斷?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)途中有效控制收縮壓在100～120mmHg，心率控制在60～70次／min。對(duì)照組中有7例患者靜脈留置針脫落致輸液中斷。

3.5.3 疼痛的監(jiān)測(cè) 護(hù)士及時(shí)詢問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)，有無(wú)放射通及強(qiáng)度改變等。疼痛放射范圍擴(kuò)大或強(qiáng)度加劇，預(yù)示病情變化。此外，搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可加重疼痛，故在搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)中合理組織人力平穩(wěn)移動(dòng)患者，避免震動(dòng)，并盡可能減少搬動(dòng)次數(shù)。囑患者疼痛處忌拍打、按壓，保證軀體舒適。對(duì)照組中有2例患者，主訴胸痛難忍后發(fā)生夾層破裂出血而死亡。

3.5.4 體位 觀察組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，予以頭高腳低位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免顛簸，注意保暖，避免突然改變體位。因?yàn)閺钠脚P位變換為坐位時(shí)，可引起患者一過(guò)性低血壓，繼而反射性使血壓升高及心率加快。對(duì)照組中有5例患者因體位不適引發(fā)焦慮、煩躁，而觀察組無(wú)一例患者發(fā)生情緒波動(dòng)。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)登記制度的建立是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要條件AD患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)離不開相關(guān)科室的協(xié)作。傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式存在的主要問(wèn)題表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)前有關(guān)科室未接到通知、護(hù)送人員不知病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)等。對(duì)這些情況，我們專門設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記本，詳細(xì)記錄了患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的生命體征、用藥情況、初步診斷、各管道在位情況、轉(zhuǎn)送目的科室及交接人員雙簽名，并隨時(shí)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情變化。簡(jiǎn)單匯報(bào)病情，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知相關(guān)科室并交代需要的特殊準(zhǔn)備以及AD患者優(yōu)先檢查等，避免了以往出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)科室間互相推諉、指責(zé)。

4 小結(jié)

AD起病急，病情嚴(yán)重，是威脅患者生命的重要血管疾病[7－13]。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可致AD患者的血壓、心率、血壓的改變。而血壓的波動(dòng)比血壓的增高更容易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離。AD患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)安全隱患多、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的臨床活動(dòng)。通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)AD患者我們體會(huì)到加強(qiáng)安全管理、充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備充分、轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程和落實(shí)安全護(hù)理措施等，使轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程順利，有效降低了本病的并發(fā)癥和病死率。

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