動(dòng)脈化療灌注栓塞治療肝癌合并肌轉(zhuǎn)移的效果觀察

謝志勇，于麗麗，劉訓(xùn)偉

(1濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031;2濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝癌轉(zhuǎn)移以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主，肝外轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肺、腹腔淋巴結(jié)和骨骼［1，2］。據(jù)報(bào)道，肝癌尸檢轉(zhuǎn)移率達(dá) 66．7%。肝癌肌轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，目前僅見(jiàn)部分個(gè)案報(bào)道［3～7］。肌轉(zhuǎn)移患者痛苦較大，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。2010年7月～2013年7月，我們采用經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}化療灌注栓塞(TACE)治療肝癌合并

肌轉(zhuǎn)移患者13例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本文13例肝癌合并肌轉(zhuǎn)移患者，男11例、女2例，年齡46～71歲、中位年齡58歲。均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，排除合并其他部位腫瘤病變者。肌轉(zhuǎn)移部位:腰大肌9例，梨狀肌1例，臀大肌2例，臀小肌1例。術(shù)前肝區(qū)疼痛，肌轉(zhuǎn)移部位疼痛顯著，3例為強(qiáng)迫體位。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為(6．27 ±1．32)分。

1．2 治療方法 對(duì)肝臟腫瘤和肌轉(zhuǎn)移瘤分別進(jìn)行TACE。采用Seldinger改良術(shù)穿刺股動(dòng)脈，超選擇性插管至肝固有動(dòng)脈，造影明確腫瘤供血?jiǎng)用}。肌轉(zhuǎn)移因難以明確供血?jiǎng)用}，因此在腹主動(dòng)脈用Pigtail管先行造影，明確為何動(dòng)脈供血及幾支動(dòng)脈供血(如腰大肌轉(zhuǎn)移瘤多由2～3支腰動(dòng)脈供血，臀大肌轉(zhuǎn)移為臀上動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血)。明確腫瘤供血?jiǎng)用}后，將導(dǎo)管超選擇性插管至供血?jiǎng)用}，灌注氟尿嘧啶750 mg+生理鹽水300 mL，在透視監(jiān)視下灌注混有順鉑70 mg和表柔比星30 mg的碘化油乳劑，最后用明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}。造影證實(shí)供血?jiǎng)用}栓塞且無(wú)腫瘤染色后完成手術(shù)。術(shù)后3 d應(yīng)用VAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。4周后復(fù)查病變區(qū)CT或MR，應(yīng)用RECIST標(biāo)準(zhǔn)［8］單徑測(cè)量法測(cè)定腫瘤體積的變化。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉ±s表示，結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 13例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后造影顯示腫瘤供血?jiǎng)用}阻塞，無(wú)腫瘤染色。

2．2 腫瘤大小改變、疼痛緩解情況 TACE術(shù)后4周CT或MR顯示肝臟及肌肉組織內(nèi)腫瘤瘤體內(nèi)有碘油沉積，腫瘤體積縮小，部分瘤體有壞死區(qū)。肝臟和肌部腫瘤大小及VAS評(píng)分變化見(jiàn)表1。

表1 患者TACE前后腫瘤體積及疼痛緩解情況比較(ˉx±s)

2．3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 ①疼痛:TACE過(guò)程中，患者疼痛均可承受;2例肌肉組織腫瘤疼痛明顯，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后可耐受手術(shù)治療。②發(fā)熱:術(shù)后患者均出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例體溫達(dá)39．1℃，應(yīng)用退熱藥物后體溫恢復(fù)正常。③腸梗阻:1例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，考慮腰大肌部位腫瘤栓塞后刺激周圍神經(jīng)導(dǎo)致，胃腸減壓后解除。

3 討論

肝癌發(fā)病率高，惡性程度高，進(jìn)展快，易轉(zhuǎn)移。我國(guó)國(guó)內(nèi)肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，早期無(wú)臨床癥狀，典型癥狀多在中晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，早期肝癌診斷率不高，多為合并其他臨床癥狀后才得以確診。肌肉轉(zhuǎn)移在肝癌肝外轉(zhuǎn)移中較罕見(jiàn)，侵及鄰近神經(jīng)引起疼痛或其他臨床癥狀后，才得以發(fā)現(xiàn)并確診。本組9例腰臀部劇烈疼痛，3例腹部疼痛，1例排尿困難。肝癌合并肌肉轉(zhuǎn)移對(duì)患者造成的痛苦較大，本組術(shù)前疼痛 VAS評(píng)分為(6．27±1．32)分，疼痛程度為中重度，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

TACE是將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血靶動(dòng)脈后，灌注抗癌藥物，直接殺傷腫瘤細(xì)胞，然后以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷胨ㄈ麆拱袆?dòng)脈閉塞，阻斷動(dòng)脈供血，引起腫瘤組織的缺血壞死，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，加速腫瘤細(xì)胞凋亡。TACE對(duì)實(shí)體腫瘤效果明顯，在肝癌治療中具有重要作用［9，10］。BCLC分期系統(tǒng)和治療策略(2010年)將TACE作為肝癌B期的治療方法，我國(guó)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年)放寬了手術(shù)指征，規(guī)定TACE可作為無(wú)法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)肝癌非手術(shù)治療的首選，并證實(shí)確實(shí)可行。

肌肉轉(zhuǎn)移瘤作為實(shí)體腫瘤，具有相對(duì)粗大的供血?jiǎng)用}及豐富的新生腫瘤血管，導(dǎo)管超選擇性插管相對(duì)容易，可在局部形成高濃度的藥物環(huán)境，殺傷腫瘤細(xì)胞，并減少栓塞劑誤流及異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤細(xì)胞在高濃度抗癌藥物環(huán)境中液化壞死，瘤體迅速減小，減少對(duì)周圍神經(jīng)的刺激，快速緩解疼痛等臨床癥狀。

肝癌合并肌轉(zhuǎn)移在BCLC分期中屬于終末期，外科手術(shù)根治性切除率比較低，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān);而肝移植手術(shù)對(duì)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者已經(jīng)沒(méi)有實(shí)施的必要;局部消融治療(包括射頻消融、微波消融、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融及無(wú)水乙醇注射治療)具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)，但對(duì)腫瘤直徑＞5 cm者，消融治療難以獲得根治性療效，易遺漏小衛(wèi)星灶，造成復(fù)發(fā)率高且存在針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)腫瘤破裂等問(wèn)題;放射治療是肝外轉(zhuǎn)移病灶可供選擇的治療方法之一，對(duì)肌肉轉(zhuǎn)移瘤的止痛效果明顯，但對(duì)肝癌而言，放療為姑息性手段，療效較差，尚不能取代肝癌的傳統(tǒng)治療方法［11］。TACE作為一種局部治療方法，治療肝癌合并肌轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，可有效緩解疼痛，治療腫瘤效果良好，具有其他治療方法不可替代的優(yōu)勢(shì)。

［1］Ho CL，Chen S，Cheng TK，et al．PET/CT Characteristics of Isolated Bone Metastases in Hepatocellular Carcinoma［J］．Radiology，2011，258(2):515-523．

［2］Fukutomi M，Yokota M，Chuman H，et al．Increased incidence of bone metastases in hepatocellular carcinoma［J］．Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13(9):1083-1088．

［3］Michalaki V，Zygogianni A，Kouloulias V，et al．Muscle metastasis from hepatocellular carcinoma［J］．JCancer Res Ther，2011，7(1):81-83．

［4］Furumoto K，Miura K，Nagashima D，et al．Solitary metastasis to the intercostal muscle from hepatocellular carcinoma:A case report［J］．Int J Surg Case Rep，2012，3(7):322-326．

［5］Subramaniam N，Hiremath B，Pujar A．Metastasis of diffuse hepatocellular carcinoma to an extremely unusual site［J］．BMJ Case Rep，2013，20(9):2013．

［6］楊發(fā)軍，丁易，牛曉輝，等．骨骼肌轉(zhuǎn)移癌臨床特點(diǎn)分析［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(40):44-45．

［7］梁文娟，吳玉芬，黃勇，等．骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤的螺旋CT診斷分析［J］．臨床放射學(xué)雜志，2008，27(7):973-974．

［8］楊學(xué)寧，吳一龍．實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-RECIST［J］．循證醫(yī)學(xué)，2004，4(2):85-111．

［9］Kawaoka T，Aikata H，Takaki S，et al．Transcatheter chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma and comparison of five staging systems［J］．Hepatol Res，2010，40(11):1082-1091．

［10］Forner A，Llovet JM，Bruix J．Chemoembolization for intermediate HCC:is there proof of survival benefit［J］．J Hepatol，2012，56(4):984-986．

［11］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10):929-946．