1 654例開放性骨折患者傷口感染病原菌分布及耐藥性分析

薛彩霞，劉伯讓，楊 喆

(洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽471002)

開放性骨折由于骨損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口外露，手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間較長，易造成條件致病菌感染。特別是開放性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一旦發(fā)生感染，內(nèi)固定物則成為感染的中心灶，處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)骨髓炎，造成嚴(yán)重后果。為了準(zhǔn)確掌握開放性骨折傷口感染的病原菌分布及耐藥性，有效控制感染，提高臨床治愈率，我們對1 654例開放性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年1月～2012年12月我院共收治15 631例開放性骨折患者，出現(xiàn)傷口感染1 654例，其中男1 031例、女 623例，年齡 1．2～86．0歲。開放性骨折Ⅰ度158例，Ⅱ度315例，ⅢA度433例，ⅢB度428例，ⅢC度320例。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1．2 檢測方法 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行送檢標(biāo)本的培養(yǎng)、分離和鑒定。細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)所用儀器為美國BD-PhoeixTM100分析儀。藥敏紙片為:苯唑西林、青霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、氨芐西林、呋喃妥因、克林霉素、阿米卡星、萬古霉素、紅霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲 唑、哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，結(jié)果判定依據(jù)CLSI制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布及構(gòu)成比 1 654株開放性骨折感染的病原菌中，革蘭陽性球菌506株，占30．6%，其中金黃色葡萄球菌303株(18．3%)、表皮葡萄球菌119 株(7．2%)、糞腸球菌 60 株(3．6%)、溶血葡萄球菌25株(1．5%);耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為40．6%(123/303)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)的檢出率為43．1%(62/144)。革蘭陰性桿菌 1 148株，占69．4%，其中大腸埃希菌 382株(23．1%，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌165株)、銅綠假單胞菌322株(19．5%)、肺炎克雷伯菌 187 株(11．3%，其中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌87株)、鮑氏不動(dòng)桿菌141株(8．5%)、陰溝腸桿菌55 株(3．3%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌38株(2．3%)、奇異變形桿菌 18株(1．1%)、弗氏檸檬酸桿菌5株(0．3%)。

2．2 病原菌的耐藥情況 見表1、2。

3 討論

傷口感染是開放性骨折的常見并發(fā)癥。開放性骨折患者容易感染的原因包括:開放性骨折組織暴露、缺血，骨損傷嚴(yán)重，傷口為非完全無菌傷口，患者就診時(shí)至少70%的創(chuàng)面有細(xì)菌生長［1］;手術(shù)創(chuàng)傷大且多需植入內(nèi)固定材料如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)?，增加了術(shù)后切口感染率［2］;術(shù)后需長時(shí)間住院等。我們認(rèn)為，開放性骨折傷口感染與以下因素關(guān)系密切:①骨折損傷程度。劉伯讓等［3］報(bào)道，開放性骨折不同損傷程度的傷口感染率分別為:Ⅰ度1．6%，Ⅱ度3．1%，Ⅲ A 度 4．0%，ⅢB 度 15．0%，ⅢC 度31．64%，隨著骨折程度的加重，感染率逐漸升高。②受傷后至入院手術(shù)的間隔時(shí)間。李妙芳［4］報(bào)道，間隔時(shí)間 ＜4 h的感染率為6．49%，4～10 h為17．91% ～25．93%，＞10 h 為 32．08%，間隔時(shí)間越長，感染率越高。因此，在醫(yī)療條件允許的情況下，應(yīng)就近、盡快、盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免耽誤病情，增加感染機(jī)會(huì);同時(shí)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，創(chuàng)傷重、失血量大的患者通過及時(shí)補(bǔ)液、輸血來糾正休克癥狀，保證患肢和重要臟器的血供。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間長的患者多為創(chuàng)傷面積大、出血量大和局部血腫形成，同時(shí)麻醉時(shí)間也延長，降低了患者全身和局部的抵抗力，增加了感染率。④術(shù)者的外科技能。無菌操作不規(guī)范、動(dòng)作粗暴、清創(chuàng)不徹底、縫合部位張力過高、引流放置不當(dāng)或存在積血、死腔等均可造成細(xì)菌入侵繁殖，導(dǎo)致感染。此外，患者的營養(yǎng)狀況、免疫狀況、存在的遠(yuǎn)處感染灶、其他基礎(chǔ)疾病等也是引起傷口感染的重要因素。

表1 常見革蘭陽性球菌的耐藥情況［例(%)］

表2 常見革蘭陰性桿菌的耐藥情況［例(%)］

本研究對1 654株開放性骨折感染的病原菌進(jìn)行分析，結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占69．4%，革蘭陽性球菌占30．6%，革蘭陰性桿菌的分離率明顯高于革蘭陽性球菌。分離率排在前5位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，鮑氏不動(dòng)桿菌，均為條件致病菌。與盛放［5］的報(bào)道一致;與付慕勇等［6］報(bào)道的常見病原菌依次為糞腸球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，以及王曉成［7］報(bào)道的常見病原菌依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌有差別。說明開放性骨折病原菌的種類分布存在地域差異。

本研究中，革蘭陽性球菌MRSA的檢出率為40．6%，MRSCN的檢出率為43．2%。MRS的主要耐藥機(jī)制是由染色體介導(dǎo)的mecA基因編碼的低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a，該因素致使細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性［8］。金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、復(fù)方磺胺甲 唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素的耐藥率均在60%以上，表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲 唑、紅霉素的耐藥率均在70%以上。說明開放性骨折感染金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性無明顯差異，二者均對呋喃妥因、利福平、萬古霉素較敏感。本研究中未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株，到目前為止，國內(nèi)外均認(rèn)為萬古霉素是控制革蘭陽性球菌感染的有效藥物。

革蘭陰性桿菌的種類繁多。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為腸桿菌科細(xì)菌，它們是產(chǎn)ESBLs最常見的革蘭陰性桿菌，其表現(xiàn)出的多藥耐藥現(xiàn)象已引起臨床重視。本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占43．2%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌占46．5%，當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，均對β-內(nèi)酰胺類及單環(huán)類抗生素耐藥。產(chǎn)ESBLs菌可以通過結(jié)合、轉(zhuǎn)化等形式在同種或異種細(xì)菌間傳播耐藥基因，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院感染［9］;產(chǎn) ESBLs菌中的酶還可通過質(zhì)粒轉(zhuǎn)移而傳播給腸桿菌科其他細(xì)菌，極易引起交叉感染或耐藥菌擴(kuò)散，造成院內(nèi)或院外的暴發(fā)流行［10］。本研究顯示，革蘭陰性桿菌多重耐藥與交叉耐藥嚴(yán)重。大腸埃希菌僅對亞胺培南有較高的敏感性，其次對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星的耐藥率較低，對其他常用抗菌藥物耐藥率均較高。銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，對美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有較好的敏感性，這可能與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制有關(guān)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，涉及外膜通透性降低、外膜孔蛋白OprD2缺失、增加主動(dòng)外排泵出系統(tǒng)、β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生及基因突變所致的靶位/結(jié)合改變等［11］。鮑氏不動(dòng)桿菌對亞胺培南最為敏感，其次是美羅培南，對其他常用抗菌藥物表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性。鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，主要包括外膜孔蛋白丟失、外排泵激活、青霉素結(jié)合蛋白改變、產(chǎn)生碳青霉烯酶等，使鮑氏不動(dòng)桿菌對抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥［12］，甚至出現(xiàn)多耐藥或泛耐藥現(xiàn)象。

研究顯示，開放性骨折傷口感染的控制與傷口的現(xiàn)場處理、清創(chuàng)術(shù)的施行時(shí)間、骨折的固定方式、傷口的閉合方式及抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用等因素關(guān)系密切，因此嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)術(shù)、盡可能減少創(chuàng)面暴露、縮短手術(shù)時(shí)間是減少創(chuàng)面細(xì)菌污染的有效措施。開放性骨折傷口感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，預(yù)防用藥時(shí)應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素，治療過程中依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用。預(yù)防和治療并重，才能有效控制開放性骨折的感染。

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