膀胱癌侵及前列腺與膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的臨床特點及預(yù)后比較

喬鵬飛，張志宏，徐 勇，劉冉錄，沈悅凡

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、天津市泌尿外科研究所，天津300211)

膀胱癌侵及前列腺是膀胱癌侵及前列腺發(fā)生的尿路上皮癌，而膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌是一種泌尿系統(tǒng)的多發(fā)性原發(fā)癌，兩者臨床均少見，但兩者術(shù)后預(yù)后差異較大。為此，本研究比較了膀胱癌侵及前列腺和膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的臨床特點及預(yù)后情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2002年1月～2013年1月我院收治的行根治性膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者71例，其中膀胱癌侵及前列腺患者33例(A組)，膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌患者38例(B組)?；颊咝g(shù)前均未接受輔助治療。23例行全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)，43例行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù);5例行全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后恢復(fù)良好。根據(jù)TNM分期，肌層浸潤性膀胱癌侵及前列腺，分期為pT4a;膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌患者術(shù)前血清前列腺特異性抗原(PSA)＜10 ng/mL，Gleason評分＜7分，腫瘤體積＜0．5 mL，分期為pT2。

1．2 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，自第3年起每年隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血清PSA、排尿后殘尿量、泌尿系統(tǒng)B超、胸部X線檢查、盆腔或下腹部CT檢查。對患者的年齡、腫瘤特異性生存率、術(shù)后并發(fā)癥、體力狀況、局部復(fù)發(fā)、手術(shù)切緣陽性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后輔助化療等指標(biāo)進行分析。如果連續(xù)2次血清PSA超過0．2 ng/mL，則診斷為前列腺癌生化復(fù)發(fā)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量使用Mann-Whitney U檢驗。分類變量使用χ2檢驗。采用Cox回歸模型分析預(yù)后因素對兩組特異性生存率的影響，生存分析運用Kaplan-Meier曲線與Log-rank法進行顯著性檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組術(shù)前指標(biāo)比較 見表1。

2．2 兩組生存時間比較 與B組比較，A組生存時間較短，預(yù)后較差，死亡病例較多(P均＜0．05)，其中A組死亡9例，B組僅為2例。Cox比例風(fēng)險回歸顯示，腫瘤分期、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、組織學(xué)分級、輔助化療、手術(shù)切緣陽性對癌癥特異性生存的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1．2、1．4、1．1、1．1、1．2，P 均 ＜0．05)。見圖1。

2．3 兩組隨訪情況比較 共隨訪10～78(48±19)個月，隨訪期內(nèi)，A 組 14例(42．4%)、B組 8例(22．9%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，兩組比較 P ＜0．05。B 組Gleason評分 4～8(4．8±1．6)分，pT1期 11例(28．9%)，pT2期 24 例 (63．2%)，pT3期 3 例(7．9%)，22 例(57．8%)無相關(guān)臨床癥狀。見表2。

3 討論

國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上男性患潛伏性前列腺癌的可能性為40%，但僅8%的潛伏性前列腺癌進展為臨床期前列腺癌，5% ～36%的患者屬于前列腺偶發(fā)癌，通常無明顯臨床癥狀，分化良好，腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)［1］。膀胱癌患者中，尿路上皮癌侵及前列腺者占5% ～40%［2］。根治性膀胱切除術(shù)是目前治療浸潤性和多發(fā)性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但這種術(shù)式可引起尿失禁、性功能障礙、代謝紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究術(shù)后出現(xiàn)尿失禁13例，自訴勃起功能障礙43例，與文獻報道接近。保留恥骨后血管復(fù)合體、保護前列腺尖部周圍的尿道橫紋括約肌和留取適當(dāng)?shù)陌螂最i對預(yù)防術(shù)后尿失禁具有重要作用［3］。因此，有學(xué)者提出術(shù)中保留精囊、輸精管、部分或全部前列腺以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。如保留性功能的膀胱全切手術(shù)(SFPC)等改進術(shù)式，不游離前列腺尖部尿道，避免對尿道外括約肌及其神經(jīng)的損傷，適當(dāng)保留精囊、部分或全部前列腺及神經(jīng)血管束(NVB)［4，5］，逐漸被部分泌尿外科醫(yī)師接受并應(yīng)用于臨床。Colombo等［6］報道，使用SFPC術(shù)式，拔除尿管后即刻控尿率為67%，術(shù)后15 d患者達(dá)到白天和夜間尿液完全可控，性功能恢復(fù)良好。Terrone等［7］報道，該術(shù)式有利于術(shù)后性功能的恢復(fù)，順行射精率達(dá)53．5%。然而這種術(shù)式可能會造成腫瘤根治不徹底，帶來腫瘤殘留或潛在前列腺偶發(fā)癌的風(fēng)險。根治性膀胱切除術(shù)后約10%的患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而保留部分組織術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為32% ～34%［8］。本研究中，膀胱癌侵及前列腺的pT4a患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率為6．1%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15．2%，低于文獻報道。研究顯示，膀胱癌患者中，尿路上皮癌侵及前列腺的發(fā)生率為5% ～40%，而前列腺尿道部出現(xiàn)的原發(fā)性尿路上皮癌比較罕見，只發(fā)生在1% ～4%移行細(xì)胞癌的患者［9］。因此，術(shù)前對于原位癌或多灶性癌的診斷是影響膀胱癌侵及前列腺患者預(yù)后的重要因素。

觀察指標(biāo) A組(n=33) B組(n=38)P腫瘤分期1 期 0 11(28．9)2 期 0 24(63．1) ＜0．01 3 期 0 3(7．9)4期 33(100) 0陽性淋巴結(jié)數(shù)無18(54．5) 20(52．6)1 個 2(6．1) 5(13．2) ＞0．05 2 個 13(39．4) 13(34．2)組織學(xué)分級1 級 3(9．1) 8(21．1)2 級 16(48．5) 19(50．0) ＞0．05 3 級 14(42．4) 11(28．9)

圖1 兩組腫瘤特異性生存率Kaplan-Meier曲線比較

表2 兩組隨訪資料比較［例(%)］

本研究顯示，膀胱癌的腫瘤分期、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、組織學(xué)分級、輔助化療、手術(shù)切緣陽性是癌癥特異性生存的影響因素，與文獻［10］報道一致。目前尚無有效的檢查方法于術(shù)前預(yù)測膀胱癌是否合并前列腺腫瘤，大多數(shù)膀胱癌患者在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及前列腺甚至尿道。此時需要病理鑒別診斷，確定前列腺和(或)尿道部的腫瘤是原發(fā)灶還是膀胱尿路上皮癌侵犯。膀胱鏡檢查是術(shù)前評估膀胱癌是否侵及前列腺最好的辦法，但對膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的檢出率較低，約為3．1%［11］。本研究術(shù)前均行膀胱鏡檢查，其中30例(90．1%)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤侵及前列腺。前列腺偶發(fā)癌多在膀胱癌根治術(shù)后或患者死亡后尸檢中發(fā)現(xiàn)。截至2009年，亞洲人群膀胱癌并發(fā)前列腺癌的總發(fā)生率為9．9%，＜60歲的膀胱癌患者同時伴前列腺癌的發(fā)生率為3．2%，遠(yuǎn)低于西方國家［12］。Chun［13］報道了 100 例膀胱癌患者，其中17例合并前列腺癌，其余更多的是在膀胱前列腺全切標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)偶發(fā)局限性前列腺癌，且分化較好。本研究表明，膀胱癌侵及前列腺(pT4a期)患者的預(yù)后明顯比膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌患者差。膀胱前列腺切除后標(biāo)本檢出偶發(fā)前列腺癌頻率為30%～40%，其中只有20%的有臨床意義［14］。本研究中，膀胱前列腺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)偶發(fā)前列腺癌患者2例(9%)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。對Gleason評分≤6分者可行等待觀察治療，Gleason評分≥7分者應(yīng)行單純抗雄激素治療，對出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)者同時行最大雄激素阻斷治療［15］。

綜上所述，膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌和膀胱癌侵及前列腺均是浸潤性膀胱癌患者不良的預(yù)后因素。對于肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)前列腺癌分化良好，臨床進展緩慢;而對于膀胱癌侵及前列腺的膀胱癌患者，保留部分前列腺的根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險比較高，如需保留，術(shù)前、術(shù)中需嚴(yán)格篩查。因此浸潤性膀胱癌的首選治療仍是根治性膀胱前列腺切除術(shù)。

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