頸椎手術后出現吞咽困難的相關因素分析

陶曉暉，田 偉，劉 波，李 勤，張貴林

(北京大學第四臨床醫(yī)學院北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

頸椎手術后吞咽困難發(fā)生率為4% ～71%［1～18］，但除食管瘺等特殊并發(fā)癥外，極嚴重的吞咽障礙少見。有研究認為，頸椎手術后出現短期或長期吞咽困難的潛在危險因素包括手術節(jié)段過多［1～6］、性別［1～5］、手術位置過高［2～5］、術中對食管的牽 拉［3，5，7，8］、置 入 物 對 食 管 的 擠 壓［1，6，8，9］、年齡［2，9～12］、食管插管［4，12］、手術時間延長［5，7］、喉返神經損傷［6，8，10，12］、二次翻修手術及大量失血［2，13］、術中食管損傷［6，8，10，14］、術后軟組織腫脹［3，6，8，15］等。本研究對頸椎前路及后路手術后出現吞咽困難的相關因素進行分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2007年6月～2010年5月在北京積水潭醫(yī)院行頸椎手術患者354例，其中行頸椎前路減壓內固定植骨融合術(ACDFP)172例(AC組)，行頸椎后路雙開門棘突縱割式椎管擴大、人工骨橋成型術(改良黑川術)182例(PC組)。兩組隨訪12～48個月，平均28個月。排除無法完整參加至少1 a術后隨訪、無法完成吞咽困難評估問卷、無法準確回憶術后真實情況、術前即出現吞咽困難癥狀者。

1．2 方法

1．2．1 調查方法 通過電話或面對面的隨訪形式完成調查問卷，了解患者術后當天及1、3、6、12個月后是否存在吞咽困難及嚴重程度等。采用國際通用的Bazaz分級系統(tǒng)來劃分術后吞咽困難的程度:無為吞咽液體及固體食物均無困難;輕度為吞咽液體食物無困難，固體食物偶爾困難;中度為吞咽液體食物無或偶爾困難，固體食物易困難(僅對特定食物);重度為吞咽液體食物容易或頻繁困難，固體食物困難(對大多數食物)。

1．2．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。采用單因素分析年齡、性別、BMI、翻修手術比例、手術時間、出血量與吞咽困難發(fā)生的關系，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用單樣本t檢驗;采用二元Logistic回歸模型，將“是”或“否”發(fā)生吞咽困難癥狀作為因變量，將患者的性別、年齡、BMI、手術時間、出血量、手術方式(前/后路)、翻修手術比例、手術包含節(jié)段數目、最高手術節(jié)段等作為自變量，分析術后吞咽困難與影響因素的關系。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義(雙尾檢驗)。

2 結果

2．1 兩組臨床資料比較 AC組男118例、女54例，年齡 18～72(48．8±13．1)歲，翻修手術比例4．65%，BMI為 24．4 ±3．4，手術時間(153 ±68)min，出血量(163±51)mL;PC組男137例、女45例，年齡 25～76(55．9±10．9)歲，翻修手術比例3．85%，BMI為 25．8 ±3．5，手術時間(130 ±44)min，出血量(443 ±87)mL;兩組年齡、BMI、手術時間、出血量比較，P 均 ＜0．01。

2．2 兩組不同時點吞咽困難發(fā)生情況比較 兩組不同時點不同程度吞咽困難發(fā)生率比較，P均＞0．05。見表1。

2．3 吞咽困難發(fā)生相關因素分析結果 單因素分析結果顯示，兩組吞咽困難發(fā)生均與年齡、性別、BMI、翻修手術比例、手術時間、出血量無關，P均＞0．05。二元Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、BMI、手術方式(AC或PC)、手術節(jié)段數目、最高手術節(jié)段水平、翻修手術比例、手術時間、出血量等均不影響頸椎術后吞咽困難的發(fā)生，P均＞0．05。見表2。

表1 兩組不同時點吞咽困難發(fā)生情況比較［例(%)］

表2 頸椎手術后吞咽困難的二元Logistic回歸分析結果

3 討論

許多學者認為，頸椎手術后患者都會有不同程度吞咽困難感受［1］，具體發(fā)生率與納入標準、方案設計、統(tǒng)計方法等均有密切聯系。目前，公認吞咽障礙常發(fā)生于術后早期，部分出院后發(fā)生，個別報道術后30 d才出現。大多數患者吞咽障礙程度較輕，且持續(xù)時間不超過1周，小部分患者出現永久性吞咽功能障礙。但是，該并發(fā)癥并不直接影響患者對于手術效果的滿意度評價。本研究結果顯示，兩組各時點吞咽困難發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。因此，我們認為手術方式及入路不是術后發(fā)生吞咽障礙的主要影響因素。并且，大多數患者吞咽困難癥狀持續(xù)時間不超過3個月，且程度多為輕至中度，僅有1．1%的患者術后12個月仍存在重度吞咽功能障礙。

吞咽過程的任意一個階段如果受到頸椎手術的影響，都會出現術后吞咽困難癥狀。盡管學界對頸椎前路術后吞咽困難已研究多年，但目前尚未得到學術界廣泛認可的病理生理機制。Michael等［8］認為，頸椎前路手術能夠影響吞咽過程四階段中咽喉期的后兩個部分，從而導致術后吞咽障礙的發(fā)生;另外，咽喉大部分肌肉都由迷走神經和舌下神經支配，如果術中操作不當或過度牽拉損傷上述神經，也會影響患者術后短期內的吞咽功能。對于頸椎后路手術后吞咽困難的發(fā)生，目前還沒有學者進行過系統(tǒng)研究。Miyata等［16～18］報道，在頸椎后路枕頸融合術后的病例中，如果頸椎過度后凸可導致食管、氣管的橫截面積變小，進而術后發(fā)生嚴重吞咽困難甚至呼吸困難。

本研究結果顯示，性別、年齡、BMI、手術時間、出血量、手術方式(前/后路)、初次手術比例(翻修比例)、手術包含節(jié)段數目、最高手術節(jié)段水平等與術后吞咽障礙均無直接關聯，但不能除外它們作為混雜因素對結果產生影響。顯而易見，我們的結論與此前的很多研究結果并不相同。相較于其他研究，本研究樣本量更大、設計更嚴謹，且選取了頸椎后路手術患者作為對照，所以本研究結論具有更高的參考價值。從總體設計來看，本研究作為回顧性研究有其局限性，對于患者吞咽障礙的評估過于依賴患者的主觀體驗(吞咽困難癥狀在更大程度上是一種個人的主觀體驗，對于相類似的神經肌肉功能變化，許多人在主觀上的感受和體驗可能不完全相同，這也給研究增加了主觀的不確定性)，大多數出現術后吞咽困難的患者并未及時行鋇餐造影或纖維喉鏡評估吞咽過程，耽誤了進一步深入研究的時機。未來我們將安排規(guī)模更大的前瞻性臨床研究，以得到更加準確的依據和結論，進一步優(yōu)化和改進臨床手術的方式方法，降低術后并發(fā)癥的風險。

［1］Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU．Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(22):2453-2458．

［2］Shamji MF，Cook C，Pietrobon R，et al．Impact of surgical approach on complications and resource utilization of cervical spine fusion:a nationwide perspective to the surgical treatment of diffuse cervical spondylosis［J］．Spine J，2009，9(1):31-38．

［3］Urrutia J，Bono CM．Long-term results of surgical treatment of dysphagia secondary to cervical diffuse idiopathic skeletal hyperostosis［J］．Spine J，2009，9(9):e13-17．

［4］Chin KR，Eiszner JR，Adams SB Jr．Role of plate thickness as a cause of dysphagia after anterior cervical fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(23):2585-2590．

［5］Fountas KN，Kapsalaki EZ，Nikolakakos LG，et al．Anterior cervical discectomy and fusion associated complications［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(21):2310-2317．

［6］Lee MJ，Bazaz R，Furey CG，et al．Risk factors for dysphagia after anterior cervical spine surgery:a two-year prospective cohort study［J］．Spine J，2007，7(2):141-147．

［7］Riley LH 3rd，Vaccaro AR，Dettori JR．Postoperative Dysphagia in Anterior Cervical Spine Surgery［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(9 Suppl):S76-85．

［8］Michael M，Johns III，Thomas E．Dysphagia following anterior cervical spine surgery［J］．Semin Spine Surg，2004，10(1):274-278．

［9］Fengbin Y，Xinwei W，Haisong Y，et al．Gliatis．Dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion:a prospective study comparing two anterior surgical approaches［J］．Eur Spine J，2013，22(5):1147-1151．

［10］Koakutsu T，Morozumi N，Ishii Y，et al．Anterior decompression and fusion versus laminoplasty for cervical myelopathy caused by soft disc herniation:a prospective multicenter study［J］．J Orthop Sci，2010，15(1):71-78．

［11］Siska PA，Ponnappan RK，Hohl JB，et al．Dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study using the swallowingquality of life questionnaire and analysis of patient comorbidities［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(17):1387-1391．

［12］Patel NP，Wolcott WP，Johnson JP，et al．Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery［J］．Surg Neurol，2008，69(1):20-24．

［13］Shields LB，Raque GH，Glassman SD，et al．Adverse effects associated with high-dose recombinant human bone morphogenetic protein-2 use in anterior cervical spine fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(5):542-547．

［14］Nitin N．Bhatia，MD．Long-term outcomes and complications following anterior and posterior cervical spine surgery［J］．Semin Spine Surg，2009，21(1):177-184．

［15］Rihn JA，Kane J，Albert TJ，et al．What is the incidence and severity of dysphagia after anterior cervical surgery［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469(3):658-665．

［16］Miyata M，Neo M，Fujibayashi S，et al．O-C2 angle as a predictor of dyspnea and/or dysphagia after occipitocervical fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(2):184-188．

［17］Ota M，Neo M，Aoyama T，et al．Impact of the O-C2 angle on the oropharyngeal space in normal patients［J］．Spine(Phila Pa1976)，2011，36(11):E720-726．

［18］Yoshida M，Neo M，Fujibayashi S，et al．Upper-airway obstruction after short posterior occipitocervical fusion in a exed position［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(8):E267-70．