慢性腎臟病3、4期患者脂代謝紊亂相關(guān)因素分析

龍 凱，朱昭章，盧 嵐，吳春霞

(桂林市人民醫(yī)院，廣西桂林541002)

慢性腎臟病(CKD)已成為我國常見病、多發(fā)病，其病因復(fù)雜，脂質(zhì)代謝紊亂不但是CKD心血管合并癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還能加快CKD病情的進(jìn)展［1，2］。因此，脂質(zhì)代謝紊亂是CKD預(yù)后不良的重要指標(biāo)。2009年6月～2011年6月，我們觀察了CKD 3、4期患者脂代謝水平，并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇桂林市人民醫(yī)院首次住院的CKD患者126例(CKD組)，診斷符合腎臟透析預(yù)后質(zhì)量K/DOQI指南［3］，排除腎臟病綜合征、糖尿病腎病、已接受降脂藥物或透析治療者。其中男66例、女60例，年齡(58．4±15．6)歲;采用中國修訂的MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球率過濾(eGFR)，CKD 3期(eGFR 30～59 mL/min)72例，CKD 4期(eGFR 15～29 mL/min)54例;原發(fā)疾病包括慢性腎炎62例，高血壓腎病28例，慢性梗阻性腎病13例，其他23例(慢性間質(zhì)性腎炎5例、慢性腎盂腎炎3例、痛風(fēng)性腎病6例、狼瘡性腎炎6例、多囊腎3例)。選取同期健康體檢者100例作為對(duì)照組，其中男51例、女49例，年齡(58．0±15．2)歲。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 資料收集 記錄2組的性別比(F∶M，F(xiàn)為女性，M 為男性)、年齡(Age)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI。

1．2．2 指標(biāo)檢測 入院第2天抽取空腹靜脈血，分離血清。采用日立7170A自動(dòng)分析儀測定血脂(TC、TG、HDL、LDL)、腎功能(Scr、BUN、UA)、空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(A)、血清白蛋白與球蛋白比值(A/G)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。采用免疫比濁法檢測D-二聚體(DD)，放射免疫法檢測內(nèi)皮素(ET)。留取晨尿，采用免疫比濁法檢測尿白蛋白，堿性苦味酸法檢測尿肌酐，并計(jì)算eGFR、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)。高脂血癥或脂代謝紊亂滿足以下1項(xiàng)即可確診［4］:TG≥1．7 mmol/L、TC≥5．2 mmol/L、LDL-C≥3．12 mmol/L、HDL-C≤1．04 mmol/L。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，多重比較采用LSD法;研究影響因素時(shí)，采用多因素Logistic回歸分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血脂相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組血脂相關(guān)指標(biāo)比較(mmoL/L，ˉx±s)

2．2 CKD組3期和4期血脂相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 CKD組3期、4期血脂相關(guān)指標(biāo)比較(mmoL/L，ˉx±s)

2．3 CKD組血脂與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析結(jié)果TC 與 A、UA、DD、CRP、ACR 均呈正相關(guān)(r=0．322、0．392、0．433、0．467、0．472)，與 eGFR 呈負(fù)相關(guān)(r= －0．462)，P 均 ＜0．05;TG 與 F∶M、Age、A、FPG、UA、DD、CRP、ACR 均呈正相關(guān)(r=0．320、0．343、0．374、0．397、0．421、0．443、0．467、0．489)，與 eGFR呈負(fù)相關(guān)(r= －0．438)，P 均 ＜0．05;HDL-C 與Age、A、UA 均呈正相關(guān)(r=0．348、0．392、0．403)，與 eGFR、CRP 均呈負(fù)相關(guān)(r= －0．485、－0．488)，P 均 ＜0．05;LDL與 A、UA、DD、ACR、CRP均呈正相關(guān)(r=0．329、0．392、0．397、0．407、0．428)，與 eGFR呈負(fù)相關(guān)(r= －0．416)，P 均 ＜0．05。

2．4 多因素 Logistic回歸分析結(jié)果 eGFR、CRP(OR=1．521、2．133)為 TC升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;ACR、A、eGFR、DD、CRP(OR=1．420、1．840、2．125、2．717、2．788)為 TG 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;Age、eGFR(OR=1．187、1．552)為 HDL 降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;ACR、CRP(OR=1．915、2．414)為 LDL 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P 均 ＜0．05。

3 討論

全美膽固醇教育計(jì)劃指南指出，CKD患者是脂代謝紊亂的高危人群，以高TG血癥和 (或 )低HDL-C血癥最為常見［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD組TC、TG、LDL均較對(duì)照組增高，HDL較對(duì)照組降低，與該指南和國內(nèi)何蓮等［6］的研究結(jié)論相似。相關(guān)性分析表明，eGFR是TC和TG升高、HDL下降的危險(xiǎn)因素，說明腎功能惡化可能導(dǎo)致了脂代謝紊亂;A、ACR與血脂指標(biāo)均有相關(guān)性，與王偉銘等［7］的研究有相似之處。本研究剔除了表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，結(jié)果仍顯示A為TG升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮為CKD患者由于營養(yǎng)不良，多數(shù)合并有低蛋白血癥，在尿量未減少時(shí)尿蛋白的排泄可加重脂代謝紊亂。

Zebrack等［8］研究發(fā)現(xiàn)，CRP 在 GFR 30～60 mL/min組和＜30 mL/min組較GFR＞60 mL/min組明顯升高，且隨著GFR的降低而升高。李俊等［9］研究發(fā)現(xiàn)，透析組、非透析組、氮質(zhì)血癥組CRP水平均高于腎功能正常組，且隨腎功能的惡化而升高，提示微炎癥反應(yīng)貫穿了CKD的全過程，且隨著腎功能惡化，微炎癥狀態(tài)加重，這可能與微炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了脂蛋白結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)。鐘春梅等［10］報(bào)道，高脂血癥組CRP水平顯著高于血脂正常組，但各亞組間CRP水平無顯著差異，提示高TC、高TG獨(dú)立或聯(lián)合與微炎癥狀態(tài)的發(fā)生有關(guān)。腎功能衰竭期高脂血癥發(fā)生率高，脂代謝異常參與了微炎癥的發(fā)生，可能為慢性腎功能不全患者微炎癥狀態(tài)的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP是TC、TG、LDL升高的危險(xiǎn)因素，說明CKD病程中的微炎癥反應(yīng)和脂代謝紊亂可能互相影響。

DD是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是證實(shí)體內(nèi)存在高凝和繼發(fā)纖溶的特異指標(biāo)。本研究單因素分析示，DD與TC、TG、LDL均有相關(guān)性，與劉志軍等［11］的研究類似，提示CKD脂代謝紊亂與DD相關(guān)。Logistic分析示，DD是TG升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明DD與TG關(guān)系更為密切，這可能與高脂血癥導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而微血栓形成，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)有關(guān)。此外，CKD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥可通過抑制內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)促進(jìn)血栓形成，又可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損、內(nèi)皮功能紊亂引起血管痙攣，誘發(fā)血液淤滯使血管內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。

ET是主要由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的一組內(nèi)皮源性血管收縮因子，具有強(qiáng)大的收縮腎臟血管的作用，與CKD的發(fā)生、發(fā)展緊密聯(lián)系［12～14］。ET主要與氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)相關(guān)性較大［15］，而本研究中LDL多正常，因此未發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)與ET的相關(guān)性。

研究顯示，TC、TG、HDL、LDL 還與 Age、女性、UA、FPG等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)，提示傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素在CKD患者中仍然存在［16］?？傊?，CKD患者合并高脂血癥者明顯多于普通人群，影響血脂的多數(shù)因素同樣存在于CKD患者中，而CKD的腎功能水平及炎癥因素等也影響著血脂。血脂紊亂能加速慢性腎臟病本身的進(jìn)展，而腎功能惡化又會(huì)加重血脂紊亂，后者進(jìn)一步加重腎臟損傷。因此在腎臟病的治療過程中，要注意控制血脂的紊亂，防止或延緩腎臟疾病的進(jìn)展。

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