256層CTA技術在冠狀動脈硬化狹窄診斷中的應用價值

王 剛，吳依芬，張鎮(zhèn)滔，鄭曉林

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

研究證實，多排螺旋CT血管成像(CTA)在冠狀動脈疾病的檢查或診斷中具備一定的優(yōu)勢;尤其是后64排CT的時間分辨率大大提升，使得冠狀動脈成像更加清晰，診斷更加準確［1～6］。256層螺旋CT具有高時間分辨率(0．27 s)的特點，能夠在單一心動周期內(nèi)完成冠狀動脈及心臟檢查，對心率的適用范圍更廣，更適用于冠狀動脈成像及其相關疾病的診斷。2011年1～9月，我們應用256層螺旋CT行冠狀動脈成像，與DSA冠狀動脈造影對照，探討256層CTA技術在冠狀動脈成像及其狹窄診斷中的價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇臨床擬診或疑診冠心病患者400例，均行CTA檢查。其中男255例，女145例;年齡42～88歲，平均67．5歲;心率 43～145次/min，平均83次/min，低心率(≤75次/min)198例、中等心率(75～90次/min)139例、高心率(＞90次/min)63例。其中53例行DSA造影，低心率20例，中等心率18例，高心率15例。兩種檢查方法間隔時間1～2周。排除對含碘對比劑過敏者，呼吸功能不全或失代償性心功能不全者，顯著心動過緩者，嚴重肝、腎功能不全者，永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者，冠心病支架或搭橋術后者。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法 患者檢查前均未應用β受體阻滯劑降低心率，掃描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0．5 mg。采用Philips Brilliance 256 iCT和回顧性心電門控螺旋掃描技術，進行CTA冠狀動脈成像。管電壓120 kV，管電流 800～1 000 mAs層厚 0．90 mm，層間距0．45 mm;矩陣512×512，掃描范圍從氣管分叉下方1 cm至膈肌水平。非離子型對比劑注射(370 mg I/100 mL)。對比劑跟蹤觸發(fā)技術，感興趣區(qū)設于主肺動脈窗層面的降主動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為150 HU;到達閾值后，自動最短延時時間啟動掃描。主要后處理方法有容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)。由2名醫(yī)生參考Hong等［2］的分級評分方法對圖像進行評價(對于直徑＜1．5 mm的冠狀動脈血管不做分析):無運動偽影(血管顯示清楚)為5分，有輕度偽影(部分血管節(jié)段有輕度模糊)為4分，中度偽影(約50%的血管路徑有雙邊征)為3分，重度偽影(50%以上血管出現(xiàn)模糊和雙邊征或有血管中斷、錯層)為2分，無法診斷(血管結構輪廓分辨不清)為1分。4分及5分者可用于診斷，3分及以下者無診斷價值。冠狀動脈狹窄程度=(狹窄部近心端正常血管直徑－狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。冠狀動脈內(nèi)徑均在垂直于血管長軸的MPR影像上測量。采用美國心臟協(xié)會(AHA)修訂的冠狀動脈15節(jié)段分法［3］，對冠狀動脈樹進行評價，包括左冠狀動脈主干、左前降支和第1、2對角支、左回旋支和鈍緣支、右冠狀動脈和后降支。CTA冠狀動脈成像后1～2周，本組中53例常規(guī)行DSA造影。

圖1 256層CTA冠狀動脈造影結果

1．2．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗，評價2名醫(yī)生結果的一致性及不同心率間冠狀動脈CTA成像的差異，以DSA檢查結果作為金標準對照，分析256層CTA對冠狀動脈狹窄診斷的準確率、特異性、敏感性。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對冠狀動脈CTA圖像質量進行評價，2名醫(yī)生的結果一致性較高，Kappa為0．896;256層CTA顯示的冠狀動脈節(jié)段共5 793個，其中評分為4、5分的節(jié)段共5 691個(98．24%)，其余102個(28例)不能滿足診斷，在下一步評估中剔除(表1)。以DSA為金標準，256層CTA診斷冠狀動脈狹窄的準確率為 94．33%，特異性為 93．75%，敏感性為94．59%;經(jīng)過分析，對于冠狀動脈狹窄的診斷，256層CTA與DSA冠狀動脈造影兩種方法一致性較好，Kappa為0．868(表2，圖1)。低心率冠狀動脈狹窄18例、正常2例，中等心率分別為15、3例，高心率分別為13、2例;不同心率間比較，P均＞0．05。

表1 2名醫(yī)生評價CTA冠狀動脈成像質量(個節(jié)段)

表2 CTA、DSA診斷冠狀動脈狹窄結果(例)

3 討論

眾多學者報道證實［7～12］，多排螺旋CTA技術在冠狀動脈疾病的診斷中具有明顯優(yōu)勢，但以往的64排、雙源CT及更低排數(shù)的多排螺旋CT受時間分辨率、掃描范圍的影響，成像效果有限，均需要藥物控制心率或根據(jù)心率有選擇性的檢查。256層螺旋CT引進氣墊懸浮軸承技術，消除物體間的摩擦力和震動，進一步加快球管的旋轉速度，縮短心動周期中數(shù)據(jù)采集時間，避免重組數(shù)據(jù)的不一致;此外，Z軸方向的掃描覆蓋范圍增加，縮短整個掃描時間，減少心率波動及心律不齊對圖像質量的影響，更適用于冠狀動脈成像及其相關疾病的診斷［13～15］。

本文結果顯示，冠狀動脈各節(jié)段CTA成像顯示率達96．55%，未顯示的節(jié)段主要是因為發(fā)育變異，部分左冠狀動脈回旋支及鈍緣支、第2對角支較為細小或者缺如;可滿足診斷要求的節(jié)段達98．29%，冠狀動脈主要三大分支、左冠狀動脈主干及第1對角支全部病例都可以滿足診斷要求。所以，256層CTA冠狀動脈成像可清晰完整地顯示各主要節(jié)段冠狀動脈，滿足臨床疾病診斷要求。本結果顯示，CTA診斷冠狀動脈狹窄的特異性、敏感性均較高，而且不同心率間的診斷無差異性，說明256層CTA可以不受心率限制，即在無需心率控制的條件下成像。256層CTA與DSA兩種方法診斷冠狀動脈狹窄的一致性較高，說明256層CTA成像診斷冠狀動脈狹窄可以取得與DSA相似的效果。

另外，本研究也顯示，CTA成像存在一定的誤診及漏診，主要是因為冠狀動脈圖像的顯示及診斷存在一定的主觀和客觀影響。主觀因素主要是不同醫(yī)生對狹窄的認識和測量存在差異，測量的狹窄中心點和正常參考值的選定存在差異;客觀因素主要是計算機重建圖像的過程中，不可避免存在一定誤差或少量信息丟失，造成重建后的個別圖像點存在假象或者掩蓋原有病變。所以，一定要多個角度、多方位觀察，并且最重要的是要結合橫斷面原始圖像，才能最大程度地減少上述情況的發(fā)生。

不能滿足診斷的冠狀動脈節(jié)段102個(1．76%)，主要原因是屏氣不配合、心律不齊、嚴重鈣化。其中，最重要的是呼吸影響。心率過快或心律變異較大，可引起管腔周圍管壁顯示粗糙、模糊，從而導致對狹窄程度評估的不準確;可以通過心電編輯、時相重新拆分等后處理，使圖像得到適當?shù)母纳?。嚴重鈣化導致過度評估冠狀動脈狹窄，可通過調(diào)整窗寬窗位、改變重建角度來減低其影響。而屏氣不配合者一旦檢查完畢，則圖像質量很難改善。所以，檢查前的準備和訓練至關重要。

綜上所述，256層CTA冠狀動脈成像質量較高，可清晰地顯示冠狀動脈主要節(jié)段影像，較為準確地診斷冠狀動脈狹窄，特異性、敏感性較好;呼吸控制訓練、結合多方位重建、多角度觀察，可以有效降低假陽性和假陰性率。

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