高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床分析

唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 401520）

高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)外科常見的急癥之一，起病急，危害大，致殘率、病死率高。目前已有研究顯示HICH外科規(guī)范化治療優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療的趨勢。但術(shù)后再出血在很大程度上加重病情，是導致患者死亡的重要原因［1］。預防和正確處理再出血，對提高患者的預后及生存質(zhì)量尤為重要。本院2005年1月至2012年10月共收治HICH并手術(shù)的患者337例，其中再出血患者33例（9.79%）。本文就其再出血原因及防治措施進行分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例符合1995年第四屆全國腦血管病會議診斷標準。再出血33例，其中男19例，女14例，年齡45～78歲，平均66.4歲，均有長期高血壓史，未服或未正規(guī)服用降壓藥，術(shù)前血壓（150～250）/（100～160）mm Hg。其中基底節(jié)腦出血21例，腦室出血3例，腦葉出血7例，丘腦出血2例。出血量30～120mL。

1.2 臨床表現(xiàn) 33例再出血病例中術(shù)后意識好轉(zhuǎn)后再次加重22例，持續(xù)加重11例。術(shù)后患者出現(xiàn)躁動或躁動加重，血壓突然升高，頭痛、嘔吐等癥狀重新出現(xiàn)或加重，意識障礙等癥狀加重。復查頭顱CT提示術(shù)區(qū)再次出血。

1.3 本組術(shù)后再出血 術(shù)后立即復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。血腫體積采用多田化公式計算，血腫量（mL）＝π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種方式手術(shù)再出血結(jié)果 見表1。鉆孔引流術(shù)再出血明顯高于開顱及小骨窗開顱再出血的發(fā)生率。

表1 3種方式手術(shù)再出血結(jié)果

2.2 不同手術(shù)時間再出血結(jié)果 見表2。超早期及早期手術(shù)再出血的發(fā)生率明顯高于其他時間手術(shù)發(fā)生率，見表2。

表2 不同手術(shù)時間再出血結(jié)果

2.3 術(shù)后血壓大于180mm Hg或持續(xù)不穩(wěn)定與低于180mm Hg再出血結(jié)果 見表3。術(shù)后血壓持續(xù)升高或血壓控制不穩(wěn)定的再出血發(fā)生率明顯高于術(shù)后血壓持續(xù)低于180mm Hg發(fā)生率，見表3。本組33例患者中，再次手術(shù)28例，非手術(shù)治療2例，放棄治療3例；存活26例，死亡4例。其中28例再次手術(shù)，均采用開顱血腫清除術(shù)，2例腦室出血的患者給予冰生理鹽水反復沖洗并灌注尿激酶，3例由于其他原因放棄治療。

本組存活26例，死亡4例，存活患者隨訪1～2年，按照高血壓腦出血ADL分級法分為5級：Ⅰ級，完全恢復社會生活2例；Ⅱ級，部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活7例；Ⅲ級，家庭生活需要幫助，拄拐可行走10例；Ⅳ級，臥床不起，但意識清楚5例；Ⅴ級，植物生存狀態(tài)2例。

表3 術(shù)后兩種血壓再出血情況

3 討 論

HICH術(shù)后再出血是威脅患者生存、影響預后的重要因素［2］。文獻報道其發(fā)生率為7.8%～26.7%。本組病例再出血發(fā)生率為9.79%。根據(jù)本組33例再出血病例的臨床資料分析，總結(jié)其再出血原因及防治措施如下。

3.1 HICH術(shù)后再出血的原因

3.1.1 血壓因素 本組病例中術(shù)后血壓持續(xù)大于或等于180 mm Hg或血壓控制不穩(wěn)定的再出血發(fā)生明顯高于術(shù)后血壓持續(xù)小于180mm Hg的發(fā)生率。研究表明長期高血壓可造成腦動脈尤其是小動脈硬化和透明樣變性，使血管壁彈性喪失，韌度降低，導致血管壁在局部薄弱處形成許多粟粒狀微型動脈瘤。HICH一般均為細小血管或微型、粟粒樣動脈瘤出血［3］。HICH手術(shù)僅僅是清除腦內(nèi)血腫，未完全清除所有的血管病變，術(shù)后患者持續(xù)高血壓，或血壓不穩(wěn)定，驟升驟降，使長期病理改變的血管不能承受而致再出血。目前多數(shù)學者一致認為血壓增高是HICH術(shù)后再出血的主要原因，特別是血壓大幅波動是重要誘因［4］。有研究證實，術(shù)后收縮壓持續(xù)大于或大于180mm Hg者與再出血有密切關(guān)系，再出血率明顯高于收縮壓小于180mm Hg的再出血發(fā)生率［5］。

3.1.2 手術(shù)方式的選擇 本組病例中鉆孔引流術(shù)再出血明顯高于開顱血腫清除及小骨窗血腫清除。鉆孔引流術(shù)治療HICH只能暫時清除腦內(nèi)血腫腔的血液，不能處理出血責任血管，未從根本上消除患者的發(fā)病基礎［6］。另外穿刺部位不準確，穿刺針損傷腦組織及血管、抽吸血腫過多、過快，破壞了血腫壓迫效應；拔針時左右擺動或反復穿刺均可造成再出血。開顱血腫清除術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)可在直視下徹底止血，不但可以在直視下清除血腫，最大限度減壓，有效改善腦血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性損害，可挽救部分危重患者生命［7］。

3.1.3 手術(shù)時機的選擇 根據(jù)本組病例的分析，超早期及早期手術(shù)的病例再出血發(fā)生率明顯比晚期手術(shù)高。有臨床研究表明，HICH一般在出血30min左右形成血腫，62%的患者在2h后不再繼續(xù)出血［8］。黃廣蘇等［9］也報道，通過頭顱CT進行回顧性研究表明，腦出血發(fā)病后3h內(nèi)復查CT，有24%的患者可見血腫擴大，3～6h復查CT有11%的患者血腫擴大，6～24h內(nèi)復查CT僅有5%的患者血腫擴大，24h后血腫擴大非常罕見。

3.1.4 其他因素 術(shù)中止血手術(shù)操作不熟練，動作粗暴，術(shù)中牽拉血腫腔用力過大。清除血腫時吸引力或范圍過大，對于位置較深的血腫，術(shù)野暴露不充分，止血困難，止血不徹底，未能對出血動脈牢靠地電凝止血都可導致新的出血。糖尿病腦出血患者可增加術(shù)后再出血概率［10］。溫冰濤等［11］認為腦出血后早期應用甘露醇可使顱內(nèi)血腫增大的發(fā)生率明顯增加，也可增加再出血的發(fā)生率。

3.2 HICH術(shù)后再出血的預防措施 HICH術(shù)后再出血在臨床上多見，直接影響患者的預后，如何在術(shù)中及術(shù)后采取必要的防范措施，盡可能減少再出血發(fā)生具有重要臨床意義。根據(jù)再出血的原因可采取以下預防措施。

3.2.1 術(shù)中和術(shù)后均重點控制高血壓，防止血壓劇烈波動，使血壓維持在160/90mm Hg左右，在密切監(jiān)測血壓下可用微泵泵入烏拉地爾控制血壓，也可在胃管內(nèi)鼻飼卡托普利，必要時加用雙氫克尿噻［12］；對頑固性高血壓，可選用硝普鈉降壓。排除引起血壓升高或血壓波動的因素，術(shù)中麻醉保持平穩(wěn)，術(shù)畢不要立即行麻醉復蘇，讓患者繼續(xù)處于麻醉狀態(tài)，回到重癥監(jiān)護病房后予呼吸機支持通氣，若自主呼吸恢復并有煩躁，給予強力鎮(zhèn)靜劑（如咪唑安定），維持6～8h；及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，如估計患者短時間不能蘇醒，早期行氣管切開；拔除氣管插管時動作要輕柔，防止患者劇烈嗆咳；后期注意保持患者大便通暢；避免患者情緒激動或躁動；必要時可予鎮(zhèn)靜劑（如鹽酸氯丙嗪及鹽酸異丙嗪），給患者翻身拍背時動作要輕柔緩慢。

3.2.2 選擇恰當手術(shù)方式 盡可能采用小骨窗清除血腫及開顱清除血腫，不但可清除血腫，達到減壓的目的，還可在直視下徹底止血，尤其是在顯微鏡下進行手術(shù)。越來越多的臨床研究顯示，顯微手術(shù)清除血腫更符合微創(chuàng)和安全原則［13］。鉆孔引流手術(shù)時必須定位準確，最好再用軟通道穿刺抽吸血腫，避免不必要的損傷，抽吸時不要過多、過快。

3.2.3 選擇恰當手術(shù)時機 由于HICH在6h內(nèi)可能出血增多，超早期手術(shù)特別是鉆孔引流術(shù)再出血的發(fā)生增多，如病情允許盡可能在出血后6h手術(shù)，但遇到病情危急，大腦疝形成的患者必須立即手術(shù)，以挽救患者生命。

3.2.4 其他措施 鉆孔引流時術(shù)前準確定位從最短途徑開顱進入找到血腫，抽吸血腫不要過多過快，不要反復穿刺避免損傷出血；術(shù)中充分暴露血腫，手術(shù)盡可能在顯微鏡下進行，必要時可適當延長腦皮層切口，擴大術(shù)野，手術(shù)操作輕柔，不要過度牽拉；血腫清除只能在血腫腔內(nèi)進行，避免吸到血腫腔及周邊水腫腦組織形成新的創(chuàng)面出血，血腫清除速度不能太快；對活動性出血點，用電凝止血，認真辨認并用雙極電凝器對腦出血責任動脈可靠止血，創(chuàng)面用止血紗布或明膠海綿貼附，將血壓適當升高，觀察術(shù)野有無滲血，檢查止血是否可靠；留置顱內(nèi)引流管在血腫腔中間，不能太深（導致?lián)p傷出血）或太淺（導致引流不充分）。術(shù)后早期不用甘露醇脫水，腦出血后早期應用甘露醇可使顱內(nèi)血腫增大的發(fā)生率明顯增加，一般術(shù)后8h內(nèi)不用脫水劑；有糖尿病的患者術(shù)后加強干預治療，控制血糖在8 mmol/L以下能有效減少腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生。

3.3 HICH開顱術(shù)后再出血的處理 HICH術(shù)后應嚴密觀察病情變化，特別是顱內(nèi)壓、意識、瞳孔、生命體征變化和顱內(nèi)引流管引流情況，對懷疑有再出血者，及早果斷行CT復查，及時發(fā)現(xiàn)處理術(shù)后再出血。一旦診斷明確，根據(jù)出血量大小而采取再次手術(shù)清除血腫或保守治療。本組3例因家屬要求放棄治療，另外2例因血腫量較小從引流管注入尿激酶溶解血腫，療效滿意，其余28例血腫量較大，及時再次手術(shù)清除血腫并可靠止血。搶救成功26例，死亡4例。

HICH術(shù)后再出血與許多因素有關(guān)，特別是與術(shù)后血壓的控制、手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。術(shù)后應嚴密觀察，及時處理，盡力挽救患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。

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