前列地爾治療小兒重度高原性肺動脈高壓的臨床療效

王崇忠，胥亞福，彭 茜

（阿壩州人民醫(yī)院兒科，四川馬爾康 624000）

高原性肺動脈高壓（HPAH）是由于空氣稀薄，血液氧飽和度和氧分壓均明顯低于平原，其特定的地理環(huán)境，使肺動脈結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變的疾病，臨床上以肺動脈壓力增高為表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重影響高原兒童健康［1］。目前常用的治療HPAH的措施有吸氧、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、多巴胺、洋地黃類藥物等，也有使用靶向治療的藥物，包括合成的前列環(huán)素及其類似物、5－磷酸酯酶抑制劑、內(nèi)皮素－1受體抑制劑等［2］。研究已經(jīng)證實吸入性伊洛前列素可明顯改善HPAH患者心功能，但是由于吸入用伊洛前列素劑量難以控制，患者常有面紅、頭痛、低血壓、暈厥、心動過速等不能耐受的不良反應(yīng)［3］。2009年歐洲肺動脈高壓診療指南建議靜脈用前列環(huán)素類藥物為Ⅱa－C證據(jù)［4］。目前靜脈用前列地爾治療HPAH很少，因此本研究觀察了33例重度HPAH患者接受靜脈注射前列地爾治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象均來源于2011年10月至2012年11月本院兒科住院患者，診斷為重度HPAH患者33例（超聲估測肺動壓平均壓大于50mm Hg）。心功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會分級均為Ⅲ、Ⅳ級患者。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009年肺動脈高壓診療指南中提出的三尖瓣反流法診斷肺動脈高壓的仲裁標(biāo)準(zhǔn)，肺動脈收縮壓大于50mm Hg，并排除其他因素引起的肺動脈高壓［4］。

1.2 方法 所有患者均給予吸氧、抗感染、ACEI、利尿劑、多巴胺、洋地黃類藥物等常規(guī)治療，加用前列地爾注射液，用量為5～7ng/（kg·h），12h持續(xù)靜脈注射，1次/天，共7～10d。

1.3 儀器與觀察指標(biāo) 選用西門子Acuson antares彩色多普勒超聲心動圖儀，檢測用藥前后肺動脈收縮壓（sPAP）、每搏輸出量（CO）。

1.4 生化指標(biāo) 用Beckman COULTER AU680型全自動生化分析儀測定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、B型利鈉肽（BNP）以及動脈血氣分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計算資料以±s表示，用t檢驗比較兩組間均數(shù)的差異；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HPAH患者一般臨床情況 33例患者均為重度HPAH，其中男22例，女11例，年齡3個月至5歲，平均年齡（1.4±1.2）歲。心功能Ⅲ級24例，心功能Ⅳ級9例，心率（140.4±5.0）次/分，肺動脈收縮壓（69.9±18.3）mm Hg。

2.2 藥物治療前后的指標(biāo)比較 見表1。由表1可見，與治療前比較，sPAP、BNP、心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CO、血氣氧分壓（PaO2），二氧化碳分壓（PaCO2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本組患兒均未發(fā)生頭痛、皮疹、食欲減退、腹瀉、低血壓、心動過速等不良反應(yīng)。

表1 治療前后非侵入性血流動力學(xué)參數(shù)的變化±s）

表1 治療前后非侵入性血流動力學(xué)參數(shù)的變化±s）

組別 心率（次/分） sPAP（mm Hg） CO（mL） BNP（pg/mL） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 140.4±5.0 69.9±18.3 36.2±16.7 7 799.2±6 451.6 71.5±16.3 30.1±8.7治療后 122.5±9.0 35.8±13.0＊ 37.7±18.4 1 887.7±1 263.7＊87.9±11.5 30.9±8.5

3 討 論

HPAH是由于空氣稀薄，血液氧飽和度和氧分壓均明顯低于平原，慢性缺氧引起小肺動脈的血管增生和重構(gòu)為主要特征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括肺血管壁持續(xù)收縮，內(nèi)膜向心性或偏心性增殖和纖維化，中膜平滑肌過度增殖，外膜增厚，炎癥細(xì)胞在血管周圍聚集，原位血栓形成，造成肺血管阻力增加，最終引起心力衰竭和死亡的一種疾病［5］。目前，兒童HPAH的治療策略仍然以吸氧、利尿、強(qiáng)心等支持治療為基礎(chǔ)，根據(jù)急性血管擴(kuò)張試驗結(jié)果選擇鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶－5抑制劑等治療手段，必要時可行房間隔切開術(shù)和心肺移植術(shù)等外科治療。

前列地爾是一種具有多種藥理活性的擴(kuò)張劑，可靶向聚集病變部位，資料表明其具有較強(qiáng)的擴(kuò)張肺部血管、降低肺動脈壓力的作用［6－7］。前列地爾為一種脂微球載體制劑，它是將前列腺素E1包裹在0.2μm的脂微球內(nèi)的新型靶向制劑，不僅較好地解決了前列腺素E1自身的缺陷，而且還衍生出新制劑。由于前列地爾采用了脂微球，故大大減少了肺滅活，并且前列地爾可以在病變處聚集；前列地爾在病變處的藥物濃度可以達(dá)到普通制劑的10～20倍，且緩慢釋放藥物，從而可以維持24h發(fā)揮藥效［8］。

本研究中HPAH患兒均來自四川西北高原地區(qū)（海拔3 000m以上），并在高原現(xiàn)場靜脈注射前列地爾注射液，用量為5～7ng/（kg·h），12h持續(xù)靜脈注射，1次/天，共7～10d。結(jié)果表明，注入后短期可明顯降低重度HPAH患者sPAP，改善心功能，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。此外，本研究還觀察到靜脈注射前列地爾可降低sPAP，改善心功能同時，還可使重度HPAH患兒心率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。CO有增加的趨勢，同時血漿BNP水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

靜脈注射前列地爾靶向治療重度HPAH安全有效，短期可改善心功能和非侵入性血流動力學(xué)參數(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但由于本研究樣本量小，且觀察時間短，因此有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)以及長期隨訪證實其對長期預(yù)后的影響。本研究中未發(fā)現(xiàn)使用前列地爾治療比常規(guī)治療有更多的不良反應(yīng)，其安全性與張建等［9］研究相一致。

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