2型糖尿病對某地區(qū)結(jié)腸癌患者的預(yù)后影響研究

劉 虹 龔志軍 卿篤桔 孔 剛 何耀明 李恩就

（廣東省江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529030）

2型糖尿病對某地區(qū)結(jié)腸癌患者的預(yù)后影響研究

劉 虹 龔志軍 卿篤桔 孔 剛 何耀明 李恩就

（廣東省江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529030）

目的探討2型糖尿病(2DM)對五邑地區(qū)結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響。方法采用病例對照的方法分析同時期住院的合并有2型糖尿病或無糖尿病的結(jié)腸癌患者（后者為對照組）之間的預(yù)后差異，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進行生存分析及Cox回歸模型進行單因素和多因素分析。結(jié)果2型糖尿病結(jié)腸癌組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率15.0%，對照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率8.0%，兩組無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素回歸分析顯示是否伴有糖尿病、淋巴結(jié)狀態(tài)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。分層分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在淋巴結(jié)陽性亞組及接受化療組中均顯示了顯著預(yù)后價值，但在淋巴結(jié)陰性亞組及未接受化療亞組中，差異未達統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論2型糖尿病是結(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后危險因素；合并有2型糖尿病的結(jié)腸癌患者需要更合理的治療方式。

2型糖尿病；結(jié)腸癌；預(yù)后

結(jié)腸癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，2型糖尿病(2DM)是我國高發(fā)的內(nèi)分泌疾病，2型糖尿病與一些常見人類惡性腫瘤如結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌等都有一定的關(guān)聯(lián)，且被認為是腫瘤的危險因素，并與其不良預(yù)后有關(guān)[1-2]。本研究旨在了解合并有2型糖尿病的五邑地區(qū)結(jié)腸癌患者的臨床病理特征及糖尿病與結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月至2012年8月間，在江門五邑地區(qū)各大醫(yī)院接受手術(shù)治療同時合并2型糖尿病的結(jié)腸癌患者為主要研究對象，共120例，其中男70例，女50例；年齡25～87歲，平均（58.5±10.3）歲。同時選擇同期接受手術(shù)不伴糖尿病的結(jié)腸癌患者100例作為對照，其中男55例，女45例；年齡26～80歲，平均（59.4±9.7）歲。

1.2 糖尿病的診斷

①術(shù)前由醫(yī)師體檢詢問病史（有至少為二級以上醫(yī)院明確診斷為2型糖尿病）、用藥史及血糖監(jiān)測情況。②入院空腹血糖≥7.0mmol/L（診斷標準參照1999年WHO/IDF提出的診斷標準，即癥狀+空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.11mmol/L）。

1.3 隨訪

手術(shù)治療時間為隨訪起始時間，采用電子病歷（住院病歷、門診復(fù)查病歷）跟蹤，結(jié)合電話方式[隨訪截止日期為2013年2月，中位隨訪時間為42個月（1～90個月）]，有具體完整的臨床及病理資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值=體質(zhì)量/身高，正常值18.5～22.9kg/m2]、血糖、腫瘤大小分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、病理分級、化療與否等。

1.4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷

①局部區(qū)域復(fù)發(fā)：結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)部位包括腸周脂肪組織、鄰近腸系膜及淋巴結(jié)（腸壁外復(fù)發(fā)）、吻合口（腸壁內(nèi)復(fù)發(fā)）（以臨床和組織學(xué)認定）[3]；②遠處轉(zhuǎn)移：常見轉(zhuǎn)移部位分別是肝、肺、骨、腹壁軟組織，以臨床生化、影像學(xué)檢查及病理診斷（對可觸及的轉(zhuǎn)移灶）認定。

1.5 統(tǒng)計處理

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，組間差異采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank法進行顯著性檢驗，Cox比例風險模型用于單因素和多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病結(jié)腸癌組和對照組一般情況比較

對糖尿病組和對照組患者的人口學(xué)及臨床病理特征進行比較，結(jié)果顯示兩組間各項指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 糖尿病組和對照組臨床病理特征比較

2.2 2型糖尿病組和對照組結(jié)腸癌患者的隨訪結(jié)果和預(yù)后分析

2型糖尿病組中，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移18例（18/120，15.0%），其中遠處轉(zhuǎn)移10例（其中3例同時伴有局部復(fù)發(fā)），局部復(fù)發(fā)8例，死亡4例。對照組中8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（8/100，8.0%），其中遠處轉(zhuǎn)移6例（其中1例同時伴有局部復(fù)發(fā)），局部復(fù)發(fā)2例，死亡1例。糖尿病組和對照組距復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間的平均值分別為（34.2±5.4）和（35.3± 3.5）個月，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.165，P=0.976）；Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)糖尿病組和對照組間無病生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank=15.624，P=0.000，圖1）。

2.3 與預(yù)后相關(guān)的單因素分析結(jié)果

為了進一步分析結(jié)腸癌相關(guān)臨床病理指標以及合并糖尿病與否與預(yù)后的關(guān)系，我們使用Cox比例風險模型來進行單因素分析。結(jié)果示組織學(xué)類型、臨床分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及是否合并糖尿病與無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)（P＜0.05），化療為可疑相關(guān)因素，見表2。

2.4 與預(yù)后相關(guān)的多因素分析結(jié)果

為排除多因素間的相互干擾，將表2中臨床病理因素放入Cox回歸模型做多因素分析，結(jié)果顯示組織學(xué)類型、淋巴結(jié)陽性以及合并2型糖尿病是結(jié)腸癌預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

圖1 糖尿病組與非糖尿病組的無復(fù)發(fā)生存曲線

表2 單因素生存分析的參數(shù)和結(jié)果

表3 多因素生存分析的參數(shù)和結(jié)果

2.5 亞組分析

為比較不同亞組中2型糖尿病患者相對于非糖尿病患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風險機會，我們進行了分層分析。結(jié)果表明，在淋巴結(jié)陽性亞組患者、接受化療亞組患者中均顯示了伴有2型糖尿病的結(jié)腸癌患者預(yù)后較對照組差（P＜0.05），而在未化療亞組及淋巴結(jié)陰性亞組中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 淋巴結(jié)狀態(tài)、化療亞組中糖尿病與預(yù)后的關(guān)系分析

3 討 論

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率出現(xiàn)了增高的趨勢。以往的研究表明結(jié)腸癌發(fā)病與遺傳因素、西方化飲食、缺乏鍛煉和肥胖等多種因素有關(guān)。最近的研究表明，結(jié)直腸癌的發(fā)病與糖尿病密切相關(guān)，即糖尿病可以增加結(jié)直腸癌的患病危險。Larsson 等[4]對這些研究進行了薈萃分析，結(jié)果表明糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的危險性比非糖尿病患者增加了30%（RR=1.30，95% CI=1.20～1.40）；本研究從回顧性分析的角度，分析了糖尿病與五邑地區(qū)結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了從無病生存率上來看，結(jié)腸癌合并2型糖尿病是結(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。按照我們預(yù)后分析的結(jié)果，無論是單因素還是多因素分析，患有糖尿病與否、淋巴結(jié)陽性是結(jié)腸癌患者無病生存率較差的獨立預(yù)后因素，與國內(nèi)外的報道結(jié)果一致[5]。

我們進行了分層分析，以明確不同亞組中，2型糖尿病患者相對于非2型糖尿病患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風險機會。對化療進行分層后，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在化療組和未化療組中，呈現(xiàn)截然不同的預(yù)后特點，2型糖尿病對結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險的影響似乎僅限于那些接受過術(shù)后輔助化療的患者，而在未接受化療者中無差別，這與國外學(xué)者的報道是相似的，后者發(fā)現(xiàn)未接受化療的結(jié)腸癌患者中，糖尿病與非糖尿病患者的結(jié)腸癌相關(guān)死亡風險相似[6]。一種可能的解釋是未接受全身化療的患者往往是那些相對早期的病例，而這類患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時間通常較晚；或者是那些存在嚴重合并疾病且全身一般情況比較差的患者，其結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡的風險容易被其他相關(guān)原因的死亡風險所抵消。

對于糖尿病影響結(jié)腸癌預(yù)后的可能解釋是抗腫瘤治療的不足或者抗腫瘤治療（如化療）對疾病和宿主帶來的負面影響。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者總體上接受化療的比例較少[7]。以本組患者為例，有33.3%的糖尿病患者沒有采用任何輔助化療，高于平時臨床實踐中發(fā)生的比例。由于糖尿病患者接受化療容易產(chǎn)生更大的不良反應(yīng)[8]，因此，對糖尿病患者的化療劑量通常更低，療程更短，中途停用的發(fā)生率更為常見。這也可以部分解釋為什么在接受化療的結(jié)腸癌患者中糖尿病比非糖尿病患者發(fā)生結(jié)腸癌相關(guān)的死亡風險高的原因。

綜上所述，我們提出2型糖尿病可能是結(jié)腸癌的一個潛在預(yù)后不良的因素，然而回顧性研究具有一定局限性，另外本研究樣本量相對較小、隨訪時間也較短，我們還需要搜集更多的臨床數(shù)據(jù)（包括大樣本前瞻性的對照研究）以及分子生物學(xué)方面的證據(jù)（例如結(jié)腸癌標本中胰島素樣生長因子受體的檢測等）[9]，來幫助我們確立2型糖尿病與結(jié)腸癌預(yù)后的關(guān)系。此外，本研究和以往所有相關(guān)的研究一樣無法排除由于抗腫瘤治療上的不足或者治療的過度給這些合并糖尿病的結(jié)腸癌患者帶來的不利影響。所以，合并2型糖尿病的結(jié)腸癌患者的合理治療方式尚需要探討。未來有必要通過前瞻性研究來明確2型糖尿病對結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響，并明確當前標準的化療方案能給合并2型糖尿病的結(jié)腸癌患者帶來多大的獲益。

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R587.1；R735.3+5

B

1671-8194（2013）12-0266-02