SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口內固定治療

丁 徐 吳子征 張東華

(上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口內固定治療

丁 徐 吳子征 張東華

(上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

目的探討跟距關節(jié)外側小切口下復位克氏針及可吸收釘棒固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的手術方法和治療效果。方法對43例(46足)涉及距下關節(jié)后關節(jié)面跟骨骨折實施小切口切開復位內固定。按Sanders分型，Ⅱ型34例、Ⅲ型19例。切口采用平行距下關節(jié)的外踝尖下方的橫切口，長約3cm，顯露塌陷關節(jié)面，復位后以克氏針及數(shù)枚可吸收釘棒進行固定。結果隨訪10～18個月、平均13.2個月，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價手術效果，優(yōu)良率為82.6%。術后后關節(jié)面、B?hler角均得到良好的恢復。結論采用外踝下跟距關節(jié)外側小切口創(chuàng)傷小、操作簡單、復位理想、固定可靠、療效滿意，避免了傳統(tǒng)跟外側切口帶來的并發(fā)癥。

跟骨骨折；可吸收性植入物；小切口

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，其關節(jié)內骨折約占75%，通常認為其功能恢復較差；關節(jié)內骨折保守治療幾乎無法達到解剖復位，容易造成骨折的畸形愈合及骨關節(jié)炎?，F(xiàn)臨床上較多地應用切開復位鋼板螺釘內固定治療治療關節(jié)內骨折，可以獲得較好固定，但術后或多或少的存在軟組織并發(fā)癥[1]。本院從2008年8月至2011年6月應用小切口切開復位可吸收釘棒加克氏針固定治療治療跟骨骨折患者43例46足，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

累及跟骨后關節(jié)面骨折43例，男31例，女12例；年齡24～64歲，平均38.3歲；其中3例為雙側跟骨骨折，共46足；所有患者術前均行跟骨側位、軸位片以及跟骨冠狀位CT掃描。根據(jù)CT掃描結果進行Sanders[2]分型，其中Ⅱ型32足（ⅡA型12足，ⅡB型14足，ⅡC型6足），Ⅲ型14足（ⅢAB型6足，ⅢAC型8足）。

1.2 手術方法

傷后3～7d，全身情況穩(wěn)定、局部腫脹減退后手術，采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣壓止血帶，患者俯臥位。以外踝尖、跟距關節(jié)、跟骰關節(jié)為參照，于跟距關節(jié)下1cm處，做短橫行切口，長約3cm。切開筋膜，暴露腓骨長、短肌肌腱和腓腸神經(jīng)，將其向上側牽開。繼續(xù)向深層分離，暴露距下關節(jié)，直視下對后關節(jié)面移位骨塊進行復位，將骨膜剝離器插入到跟骨外側壁的骨折線內，撬撥關節(jié)面塌陷骨片使之復位，恢復Gissane角，空腔使用同種異體骨植骨填充。跟骨結節(jié)處穿斯氏針牽引，恢復B?hler角及跟骨高度，同時擠壓糾正跟骨寬度。透視了解跟骨的復位情況，用2.5mm克氏針沿跟骨縱軸固定跟骨和距骨，于關節(jié)面下方交叉置入數(shù)枚可吸收棒支撐植骨，自外側向載距突方向擰入可吸收螺釘固定維持跟骨寬度，如有跟骨前部則予以可吸收螺釘軸向固定，克氏針折彎后留于皮外。全層縫合切口，術后加壓包扎，不放置引流，應用石膏托外固定。

1.3 術后處理

術后取平臥位，下肢抬高，用抗生素2～3d，石膏托固定4周，4周后扶雙拐下地行走，患肢不負重，8周左右拔除克氏針；12周左右開始扶拐部分負重，逐步過度到完全負重行走。術后隨訪時間為10～18個月。

2 結 果

2.1 療效評定

患足功能按照Maryland足功能評分標準[2]進行評估，評價患者術后功能的優(yōu)良率。Maryland足部評分包括主觀疼痛與患足功能，優(yōu)評分為90～100分；良評分為75～89分；可評分為50～74分；差評分＜50分。

2.2 療效結果

本組43例46足跟骨骨折患者經(jīng)10～18個月隨訪，平均13.2個月，骨折均獲得愈合，絕大部分患者的足外形良好，無明顯跛行。術后無1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱損傷并發(fā)癥，無切口感染、血腫、切口裂開及軟組織問題，復查X線片示距下關節(jié)恢復平整，B?hler角恢復正常；術前B?hler角為（8.23±6.94）°，術后為（29.45±5.52）°，P值＜0.01。Maryland足部評分，優(yōu)16例，良22例，可7例，差1例，優(yōu)良率為82.6%。典型病例見圖1。

圖1 跟骨骨折典型病例（a：術前；b：CT掃描；c：術后1周）

3 討 論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約75%為關節(jié)內骨折。通常因足跟部突然受到高能量的外傷，多為直接暴力所致，常見的損傷機制為高處墜落傷，車禍及工業(yè)損傷等。跟骨骨折導致跟骨長度、寬度及高度發(fā)生變化，距下關節(jié)面破碎不平整，跟骨軸側向成角，B?hler角減小、消失或反角，Gissane角縮小或增大。故治療跟骨骨折的目的是恢復后足正常的解剖關系及生物力學特性，避免造成不良后果[3]。對于SandersⅠ型骨折，大多可采取保守治療，而SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通過閉合復位外固定通常不能達到關節(jié)面的理想復位，時常發(fā)生畸形愈合并影響行走功能，因而多采用手術切開復位固定治療。

跟骨骨折手術治療的目的在于恢復跟骨的高度(B?hler角)，寬度及距下關節(jié)后關節(jié)面的平整。其中最重要的是后關節(jié)面的復位[4,5]。有生物力學研究表明后關節(jié)面即使有1～2mm的輕微的不平整都將引起距下關節(jié)負重顯著改變，負重的變化將造成距下疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎；而進一步隨訪會發(fā)現(xiàn)關節(jié)面復位程度直接影響手術療效，即使是CT掃描下見到的輕微關節(jié)面不平整，都會造成日后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎[3]。因此，后關節(jié)面骨折的復位成為跟骨骨折治療的關鍵點。

目前國內普遍采用跟骨外側擴大“L”形切口及跟骨鋼板內固定，該手術切口及內固定方法幾乎成為標準術式，盡管鋼板的應用使骨折更很容易固定，但由于跟骨鋼板體形大，因此手術切口相對較大，軟組織剝離較多，長時間牽拉皮瓣容易引起缺血損傷造成皮瓣壞死，增加感染機，約有22%的切口存在并發(fā)癥。

應用外側小切口能夠直接顯露距下關節(jié)面及塌陷的骨折塊，結合透視下跟骨結節(jié)牽引復位Bohler’s角及跟骨高度，跟骨后關節(jié)面行撬撥復位并植骨，將移位的跟骨關節(jié)面抬起后植骨，輔以可吸收釘棒支撐復位的關節(jié)面，從而達到微創(chuàng)治療的目的。手術切口小，不需皮瓣剝離，軟組織損傷小，切口并發(fā)癥少。

本手術方法主要適用于跟骨SandersⅡ型骨折，尤其是后關節(jié)面有較大骨折塊；也可適用于后關節(jié)面部分壓縮、塌陷不嚴重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折。術前要仔細分析冠狀位CT等影像資料，了解主要骨折塊的數(shù)量及移位方向，以確定克氏針及可吸收螺釘?shù)倪M針位置及方向。術中應當盡量做到跟骨關節(jié)面的解剖復位，復位后關節(jié)面應用可吸收棒來支撐，可吸收棒要足夠長，多枚交叉，形成多點支撐；而對于恢復關節(jié)面后留下骨的缺損，宜行充分植骨，采用同種異體骨，與自體骨類似具有一定的強度、良好的組織相容性及骨誘導能力，有利于骨折的早期愈合。固定骨折塊可以使用可吸收螺釘，釘宜略粗，確保足夠長的螺釘通過骨折線，一般采用5.5mm全螺紋可吸收螺釘，以保證螺釘固定強度。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折使用傳統(tǒng)的鋼板內固定創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多；外側小切口結合可吸收釘棒固定，功能良好，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，避免二次手術，有效減少治療費用。但克氏針固定效果有限，可吸收螺釘固定強度不如較鋼板螺釘，因此術前應仔細研究X線及CT等影像學資料，嚴格把握本手術適應證，術后應予以適當外固定及避免過早負重，防止關節(jié)面再次塌陷。

[1] 劉英民,朱志強,王雪冰,等.跟骨骨折的手術治療[J].中國骨傷, 2007,20(8):556-557.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志, 2006,26(2): 134-141.

[4] Kocis J,Stoklas J,Kalandra S,et al.Intra-articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(3): 164-168.

[5] 王振虎,彭阿欽,潘進社,等.跟骨后關節(jié)面骨折后接觸特征改變[J].中華實驗外科雜志,2005,22(5): 630.

R683.4

B

1671-8194（2013）12-0204-02