探討某院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的影響

游志鵬

（廣東省中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山28400）

探討某院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的影響

游志鵬

（廣東省中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山28400）

目的 探討我院制定規(guī)范化的第三產(chǎn)程新生兒即刻處理方案在改善新生兒窒息的發(fā)生和嚴(yán)重程度上的作用。方法 將2011年1～9月在我院出生的2832例新生兒作為研究組，2010年1～9月2332例新生兒作為對照組，兩組在性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、高危因素上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中研究組采用重新修訂的新生兒即刻護(hù)理操作方案，對照組采用傳統(tǒng)的新生兒即刻處理方案。對兩組復(fù)蘇成率，復(fù)蘇時間、窒息發(fā)生率等進(jìn)行回顧性分析、比較。結(jié)果 研究組總體復(fù)蘇成功率明顯高于對照組（99.02%比84.15%， χ2=28.76，P＜0.01），且總體復(fù)蘇時間明顯短于對照組[（36.4±23.7）s （66.2±35.4）s]（t=-8.66，P＜0.01），其中研究組重度窒息兒在采用新方案后復(fù)蘇成功率達(dá)77.78%，均不需要采用氣管插管，而對照組則均需要采用氣管插管進(jìn)行復(fù)蘇。另外，新方案組使1min內(nèi)復(fù)蘇成功的人數(shù)明顯高于對照組，新生兒窒息的發(fā)生率明顯降低（P＜0.01）。結(jié)論 細(xì)節(jié)管理和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高了產(chǎn)房整體的窒息復(fù)蘇技術(shù)水平，降低了新生兒窒息發(fā)生率，避免了不良事件的發(fā)生，達(dá)到了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

產(chǎn)房；第三產(chǎn)程；新生兒窒息

隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的法律意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)面臨著多種挑戰(zhàn)。助產(chǎn)專業(yè)同其他專業(yè)相比，醫(yī)療風(fēng)險更大，產(chǎn)科糾紛位居全國前列，特別是因出生窒息造成新生兒死亡和殘疾[1]。而有效地復(fù)蘇將解決大多數(shù)出生新生兒的窒息問題。2004年起，我院全面開展新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，并加強(qiáng)了產(chǎn)房和兒科之間的合作力度以及新生兒監(jiān)護(hù)室的建設(shè)。但是分娩窒息仍然是造成新生兒死亡的主要原因。在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我們過度重視了對預(yù)見到的新生兒窒息的復(fù)蘇，而忽略了出生的過程本身具有較大風(fēng)險，那些可能造成生命危險的并發(fā)癥可能毫無征兆，甚至來勢洶洶。為實(shí)現(xiàn)新生兒窒息復(fù)蘇的無縫隙管理，提高搶救成功率。2011年起，我院領(lǐng)導(dǎo)針對出生的新生兒采用規(guī)范、統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，在快速評估的前提下，決定執(zhí)行健康新生兒的日常護(hù)理或出生后沒有呼吸的快速復(fù)蘇處理，其中復(fù)蘇操作是從新版新生兒窒息復(fù)蘇中總結(jié)出的能夠被助產(chǎn)士接受且作為復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)步驟即快速評估、初步復(fù)蘇和輔助呼吸在新生兒出生一min的黃金時刻段內(nèi)應(yīng)用。該套方案的臨床價值已在實(shí)踐中得到認(rèn)同，現(xiàn)已納入助產(chǎn)士的日常培訓(xùn)計(jì)劃中。具體內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2011年1～9月在我院出生的2832例新生兒的出生情況和2010年1～9月2332例新生兒出生情況進(jìn)行回顧性分析、比較，兩組在性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、高危因素上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2011年作為研究組采用重新修訂的新生兒即刻護(hù)理操作方案，2010年作為對照組采用傳統(tǒng)的新生兒即刻處理方案。

1.2 執(zhí)行方案

1.2.1 遵循：評估—決策—措施原則。

①快速評估：哭聲（洪亮、無痰鳴音）、肌張力（有力）、皮膚顏色（紅潤、足月）。②保暖。將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。③體位：置新生兒頭偏向一側(cè)，輕度伸仰位（鼻吸氣位）。④健康新生兒采取的護(hù)理措施：擦干全身、早期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑤任何一項(xiàng)為“否”，執(zhí)行以下新生兒基本復(fù)蘇操作流程：A清理呼吸道：注意方法的選擇：a.手法擠壓法：將新生兒頭偏向一側(cè)，然后一只手的拇指自下向上擠壓前頸部和咽部，另四個手指自鼻根部向下擠壓鼻口腔，擠出黏液[4]。每一個初生兒都可采用。b.電動吸引法（對于肌張力差的，最好謹(jǐn)慎使用，以免加重缺氧），調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力（＜100mmHg），將吸引管緩慢進(jìn)入，到達(dá)咽喉部邊旋轉(zhuǎn)邊上抬，吸痰時間＜10s[2]，且要邊吸邊觀察新生兒的狀況（一旦發(fā)現(xiàn)缺氧加重，立即停止吸痰）。c.擦拭法：紗布快速擦干口周的分泌物[6]。此方法主要針對出生后軟弱無力，面色青紫的新生兒，為縮短建立呼吸的時間。B擦干全身。一方面為減少散熱達(dá)到保溫的目的，另一方面作為一種刺激來誘發(fā)新生兒呼吸。C觸覺刺激：用紗布快速摩擦背部1～2次或輕彈足底[2]即可。D輔助呼吸：口對口人工呼吸、氣囊復(fù)蘇。是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

1.2.2 新生兒窒息的定義，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中根據(jù)新生兒1min Apgar評分＜7分為標(biāo)準(zhǔn)，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05，P＜0.01為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組新生兒窒息的發(fā)生率，窒息的程度及復(fù)蘇效果，表1顯示研究組總體復(fù)蘇成功率明顯高于對照組（99.02%和84.15%，χ2=28.76，P＜0.01），總體復(fù)蘇時間明顯短于對照組[（36.4±23.7）s和（66.2 ±35.4）s]（t=-8.66，P＜0.01）;其中研究組助產(chǎn)士復(fù)蘇成功率為7/9，對照組6例復(fù)蘇不成功需要進(jìn)行氣管插管；雖然在輔助呼吸的使用上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用通氣操作的時間新法組早于對照組[（34.6±33.6）s和（106.4±42.0）s]（t=-4.45，P＜0.01），因此1 minApgar評分8～10分的新生兒明顯高于對照組（80.00%和42.86%， χ2=23.04，P＜0.01）。

3 討 論

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果很明顯，雖然進(jìn)行了新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，但是并不代表在臨床實(shí)踐中能夠得到有效地應(yīng)用，培訓(xùn)完成后，大部分只是掌握了理論知識以及在模型中來執(zhí)行該項(xiàng)操作，如果不進(jìn)行臨床實(shí)踐有可能很快會丟失，特別是對于一線的初級助產(chǎn)人員。所以，觀察組中助產(chǎn)士的復(fù)蘇操作技術(shù)應(yīng)用效果較差，而且大部分將重點(diǎn)放在了胸外按壓和氣管插管的應(yīng)用，并且在操作應(yīng)用的目的不明確，而研究組中的方案屬于日常應(yīng)用的操作，所以對于每一出生的新生兒都做好了隨時進(jìn)行復(fù)蘇的準(zhǔn)備，而加入的基本復(fù)蘇方案更是符合助產(chǎn)士的能力范圍下的簡單、有效、低成本的操作，為那些突然發(fā)生的、沒有醫(yī)療援助的新生兒窒息復(fù)蘇提供保障。在方案中的基本方案是在新版新生兒窒息復(fù)蘇的前提下精簡和概括出來的，其中在首次評估中，研究組發(fā)現(xiàn)，如果采用窒息復(fù)蘇指南中的“肌張力，呼吸或哭聲，皮膚顏色，羊水清？足月？”幾方面的評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，除非具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷決策能力的助產(chǎn)人員，否則很難在短時間內(nèi)得到一個快速準(zhǔn)確的結(jié)果。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，研究組將肌張力、呼吸（哭聲）和皮膚顏色作為評估的對象。這是在結(jié)合世界衛(wèi)生組織對新生兒出生后的首次評估上提出的：將哭聲，皮膚顏色和肌張力相結(jié)合是最好的預(yù)測臍帶異常pH值（相關(guān)系數(shù)為0.71，R=0.38）[9-10]的觀點(diǎn)上提出的，因?yàn)镻H值是我們判斷新生兒窒息與否的金標(biāo)準(zhǔn)。而且臨床中也發(fā)現(xiàn)在對哭聲、肌張力、皮膚顏色的判斷上直接、簡單、準(zhǔn)確度高，為“一線人員”的快速評估準(zhǔn)確提供了保障。再則對呼吸道的清理上研究組要求應(yīng)根據(jù)新生兒出生時的狀況選擇適宜的方式，因?yàn)楦鶕?jù)世衛(wèi)組織在基本復(fù)蘇指南中的建議：只有在新生兒進(jìn)行初步復(fù)蘇時可以采用負(fù)壓吸引吸痰，但是也并非常規(guī)，因?yàn)橛薪徊嫖廴镜娘L(fēng)險[11-13]。而且負(fù)壓吸引如果負(fù)壓大小、插入深度、持續(xù)時間把握不好，就會引起呼吸暫停，上呼吸道損傷，心動過緩，并建立呼吸延遲。特別是在新生兒未建立呼吸前危險更大，因此我們要根據(jù)情況采用適宜的操作已達(dá)到最佳效果。在對新生兒執(zhí)行觸覺刺激上，正常情況下，因?yàn)槭艿綁毫囟雀淖円约巴饨绲拇碳?，出生為會在出生后幾秒鐘?nèi)迅速建立呼吸，然后啼哭。只有新生兒在原發(fā)性呼吸暫停呼階段，采取輕彈足底或快速有力的摩擦背部20s即可[14]。但是避免采用拍打背部，拳擊腳底等對新生兒有傷害的操作。特別是當(dāng)那些處于繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒，除非盡快建立輔助通氣，否則會造成新生兒死亡。因此，輔助呼吸的及時應(yīng)用是復(fù)蘇環(huán)節(jié)成功與否的關(guān)鍵。我們知道，5%～10%的嬰兒新生兒出生時，需要清理呼吸道或觸覺刺激[15]，3%～6%的需要初步復(fù)蘇和輔助通氣[16]。只有小于2%的新生兒需要胸外按壓，氣管插管，或藥物。也就是說，大多數(shù)輕中度窒息的新生兒通過短期供氧、輔助呼吸處理恢復(fù)呼吸，而不需要胸部按壓和藥物[17]。而且，研究組也沒有將胸外按壓作為助產(chǎn)士掌握的內(nèi)容，是因?yàn)榘凑帐佬l(wèi)組織指導(dǎo)中，除非新生兒有持續(xù)性心動過緩，才執(zhí)行胸外按壓[18]，而且有研究表明，即使是熟練的助產(chǎn)人員也不能準(zhǔn)確的評估心率/新生兒的脈搏，只有那些在較小的壓力環(huán)境下熟練的醫(yī)生可能會準(zhǔn)確評估心率，并作出正確的決定，因此，新生兒若需要胸外按壓往往是進(jìn)入的重癥監(jiān)護(hù)室后才執(zhí)行的復(fù)蘇手段。因此，在新生兒復(fù)蘇的最初階段還是要重視對新生兒有效通氣的建立。雖然方案中的基本復(fù)蘇不能處理所有的新生兒窒息，但是對于大多數(shù)的窒息兒來說，他仍然是非常有效的，且作為一項(xiàng)低成本簡單有效的方案，可以解決絕大多數(shù)新生兒的窒息。

表1 兩組新生兒窒息1、5minApgar評分[4]兩組比較

我院重新修訂的新生兒護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)了對出生新生兒即刻護(hù)理這一薄弱環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范。制定的基本復(fù)蘇步驟精簡單有效、成本低廉更容易被一線人員接受，提高了助產(chǎn)士積極復(fù)蘇的主動性，而將基本復(fù)蘇與常規(guī)護(hù)理的一體化，實(shí)現(xiàn)了對出生新生兒即刻護(hù)理的無縫隙管理，擴(kuò)大了復(fù)蘇的臨床覆蓋面，鍛煉了技術(shù)，為意外狀況下的復(fù)蘇提高保障，最終達(dá)到有效降低新生兒窒息發(fā)生和嚴(yán)重程度的目的。

[1] 虞人杰.新生兒窒息復(fù)蘇指南(試行稿)[J].中華兒科雜志,2005,(5): 381-384

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)(第七版)[A].北京:人民出版社,2008:92-95.

[3] 曹澤義,郎景和.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:312-907.

[4] 朱小瑜.實(shí)踐窒息復(fù)蘇需要把握的若干問題[J]實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(14):1043-1045.

[5] 段濤,楊慧霞.高危妊娠[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1462-1474.

[6] Palme-Kilander C.Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants-a national survey[J].Acta Paediatr,1992,81(10):739-744.

[7] Kattwinkel J.Textbook of Neonatal Resuscitation[M].5th ed.American Academy of Pediatrics; Elk Grove Village,IL: 2005.

[8] World Health Organization Basic Newborn Resuscitation: a practical guide.WHO; Geneva: [Accessed July 6,2009].1997.

[9] Zhu XY,Fang HQ,Zeng SP,et al.The impact of the neonatal resuscitation program guidelines (NRPG) on the neonatal mortality in a hospital in Zhuhai,China[J].Singapore Med J,1997,38(11):485-487.

[10] Perlman JM,Risser R.Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room.Associated clinical events[J].Arch Pediatr Adolesc Med,1995,149(1):20-25.

[11] Newton O,English M.Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2006,100(10):899-908.

[12] Lee AC,Wall S,Cousens S,et al.Neonatal resuscitation and simple immediate newborn care for the prevention of neonatal deaths 2010 in press.

[13] Cunning FG,MacDonald PC,Norman FG.Williams Obstetrics[M].20版.西安,世界圖書出版公司西安公司,1999:411-420.

[14] Vain NE,Szyld EG,Prudent LM,et al.Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2004,364(9434):597-602.

[15] Velaphi S,Vidyasagar D.The pros and cons of suctioning at the perineum (intrapartum) and post-delivery with and without meconium[J].Semin Fetal Neonatal Med,2008,13(6):375-382.

[16] Cordero L Jr,Hon EH.Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation[J].J Pediatr,1971,78(3):441-447.

[17] 李小毛,尹玉竹,朱小瑜,等.胎兒窘迫與新生兒窒息復(fù)蘇[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:83-85.

[18] 趙曉紅,羅廣立.果糖二磷酸鈉聯(lián)合丹參治療新生兒窒息后心肌損害的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(14):57-58.

R722.12

B

1671-8194（2013）22-0234-02