不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者血中溶質(zhì)清除及Kt/V的影響

吳艷巧趙 英

（1 中國(guó)石油勘探開發(fā)研究院，北京 100083；2 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 內(nèi)科，北京 102200）

不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者血中溶質(zhì)清除及Kt/V的影響

吳艷巧1趙 英2

（1 中國(guó)石油勘探開發(fā)研究院，北京 100083；2 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 內(nèi)科，北京 102200）

目的 評(píng)價(jià)低通量血液透析（LFD）、高通量血液透析（HFD）及血液透析濾過（HDF）對(duì)維持性血液透析患者血中不同相對(duì)分子質(zhì)量物質(zhì)的清除效果及對(duì)透析充分性指標(biāo)（尿素清除率）Kt/V值的影響。方法 選擇45例維持性血透（MHD）患者，按年齡、性別隨機(jī)分為低通量組（n=15），高通量組（n=15），血濾組（n=15）。三組患者透析前在臨床資料，血生化指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05）。低通量組，選擇F6聚砜膜透析器，2～3次/周治療；高通量組，選擇尼普洛130U的透析器，2～3次/周治療。血濾組，選擇F60S聚砜膜血濾器，在單純HD（2～3次/周）治療的基礎(chǔ)上，給予在線（on-line）HDF，其HDF的頻率為4∶1或5∶1。分別檢測(cè)治療前首次及治療后12周三組患者血液中尿素氮（Bun）、肌酐（SCr）、血磷（P）、β2微球蛋白（β2-MG）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及尿素清除率（Kt/V值）的變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并比較各項(xiàng)指標(biāo)平均單次清除率（RR）。結(jié)果 低通量透析、高通量透析及血液透析濾過三種凈化方式，對(duì)尿素氮、血肌酐的清除無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；三種方式對(duì)Kt/V值的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；LFD不能有效清除血磷（P）、β2微球蛋白、全段甲狀旁腺激素，治療前、后比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；HFD、HDF均能有效清除血磷（P）、β2微球蛋白、全段甲狀旁腺激素，治療前、后比較，有顯著性差異（P＜0.05），但HDF的效果更優(yōu)于HFD。結(jié)論 血液透析濾過和高通量血液透析均為較理想可靠的血液凈化治療模式，治療中能有效地清除中、大相對(duì)分子質(zhì)量物質(zhì)，能明顯地減少透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

血液凈化；尿毒癥；溶質(zhì)；Kt/V

維持性血液透析是尿毒癥患者的一種替代治療。而常規(guī)血液透析只能清除小分子毒素[1]。由于患者的長(zhǎng)期存活，會(huì)出現(xiàn)一些與中、大分子毒素有關(guān)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加死亡率。因此，如何防治維持性血透患者出現(xiàn)一些與中、大分子毒素有關(guān)的并發(fā)癥，是人們一直研究的課題。我院血透室從2011年7月至2012年7月對(duì)45例尿毒癥維持性血液透析患者分別進(jìn)行低通量透析（LFD），高通量透析（HFD），血液透析濾過（HDF）治療，并觀察三組患者在治療前、后溶質(zhì)清除的效果和對(duì)尿素清除率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

45例患者，其中男性38例，女性22例；年齡22～85歲，平均年齡（58.25±23.62）歲。透析時(shí)間12～124個(gè)月。原發(fā)疾病分別為：慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎硬化8例，糖尿病腎病5例，泌尿系腫瘤2例，多囊腎1例。

1.2 治療方法

1.2.1 低通量組：15例患者采用費(fèi)森尤斯4008S或尼普洛-NCU-12透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F6透析器，膜面積1.3m2，超濾系數(shù)＜10 mL/（h·mmHg），進(jìn)行HD，血流量為200～250mL/min，透析液流量500 mL/min，碳酸氫鹽透析；透析次數(shù)為每周3次或每二周5次，每次透析時(shí)間4h。

1.2.2 高通量組：15例患者采用費(fèi)森尤斯4008S或尼普洛-NCU-12透析機(jī)，尼普洛130U透析器，膜面積1.3m2，超濾系數(shù)＞2 mL/(h·mmHg)，進(jìn)行HD，血流量為200～250mL/min，透析液流量500 mL/min，碳酸氫鹽透析；透析次數(shù)為每周3次或每二周5次，每次透析時(shí)間4h。

1.2.3 血濾組：15例患者采用費(fèi)森尤斯4008S在線血濾機(jī)，費(fèi)森尤斯F60S血濾器,膜面積1.3m2，超濾系數(shù)＜10mL/（h·mmHg），進(jìn)行血液透析濾過（HDF）或血液濾過（HF），前稀釋，血流量為220～260mL/min置換液量110～120 mL/min，透析液為碳酸氫鹽液?；颊咴趩渭僅D（2～3次/周）治療的基礎(chǔ)上，給予在線（on-line）HDF，其HDF的頻率為4：1或5：1，每次透析時(shí)間4h。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前首次及治療后12周分別檢測(cè)三組患者血液中尿素氮（Bun）、肌酐（SCr）、血磷（P）、β2微球蛋白（β2-MG）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及尿素清除率（Kt/V值）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。各項(xiàng)指標(biāo)的平均單次清除率用百分率（RR）表示。

2 結(jié) 果

治療前三組MHD患者的iPTH、β2-MG、Scr 、BUN、P、Kt/V值之間比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后12周三組患者血中溶質(zhì)的變化及對(duì)Kt/V值的影響分別見表1，表2，表3，表4。

表1 低通量組患者治療前、后血中溶質(zhì)的比較

表2 高通量組患者治療前、后血中溶質(zhì)的比較

表3 血液透析濾過組患者治療前、后血中溶質(zhì)的比較

表4 三組患者治療后Kt/V值的比較

3 討 論

慢性腎功能衰竭尿毒癥患者體內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常，其中約有20多種被認(rèn)為可能具有尿毒癥毒性作用[1]。小分子毒素（相對(duì)分子質(zhì)量＜500D）Scr、BUN、Ua等是產(chǎn)生臨床急性癥狀的主要原因，它可以通過常規(guī)血液透析治療得到緩解，對(duì)于體內(nèi)小分子毒素的清除，我們最常使用Kt/V值來描述透析的充分性[2]。本組資料顯示：LFD、HFD及HDF三種透析方式清除Scr 、BUN效果良好，透析后三組毒素下降率及Kt/V比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。

維持性血液透析患者體內(nèi)產(chǎn)生的中、大分子毒素（相對(duì)分子質(zhì)量＞5000D）是產(chǎn)生慢性中毒癥狀的重要原因，且隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀越明顯，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)已公認(rèn)皮膚瘙癢和骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的發(fā)生均與患者體內(nèi)的中、大分子毒素的蓄積有關(guān)。目前臨床上常用甲狀旁腺激素（iPTH）和β2微球蛋白（β2-MG）作為中、大分子毒素的代表。

甲狀旁腺激素（相對(duì)分子質(zhì)量9225D）是引起尿毒癥患者臨床癥狀的重要的中分子毒素，而且人體幾乎所有的器官均是PTH作用的靶器官。高PTH水平，可刺激皮膚柱狀細(xì)胞增生，并促進(jìn)柱狀細(xì)胞釋放組織胺，5-羥色胺而導(dǎo)致皮膚瘙癢。同時(shí)PTH也是人體內(nèi)鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素，由于高PTH水平，可導(dǎo)致患者高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，而出現(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化及轉(zhuǎn)移性鈣化等，患者可表現(xiàn)為骨痛、骨折、關(guān)節(jié)痛、肌痛和動(dòng)脈、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)周圍、眼鈣化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

近年很多學(xué)者報(bào)道[4]，長(zhǎng)期透析的患者可發(fā)生一種新型淀粉樣變，多發(fā)生在腕管和關(guān)節(jié)組織，產(chǎn)生所謂“腕管綜合癥”（CTS）。患者可表現(xiàn)為手麻木、疼痛、握拳困難、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。該并發(fā)癥的發(fā)生隨患者年齡和透析時(shí)間增長(zhǎng)而增加。國(guó)外報(bào)道在透析5年的發(fā)生率低于5%，10年后高達(dá)100%[5]。導(dǎo)致這種淀粉樣變的物質(zhì)現(xiàn)已明確就是β2微球蛋白（相對(duì)分子質(zhì)量11800D）。在慢性腎衰時(shí)β2微球蛋白潴留及其生化與結(jié)構(gòu)的改變、β2微球蛋白淀粉樣纖維形成以及β2微球蛋白對(duì)組織的損傷。本文資料顯示：①低通量透析不能有效清除甲狀旁腺激素和β2微球蛋白，治療前、后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），改善患者皮膚瘙癢和骨、關(guān)節(jié)病變的效果差。分析其原因可能是由于甲狀旁腺激素和β2微球蛋白相對(duì)分子質(zhì)量大,此種物質(zhì)血液中的濃度偏低，濃度梯度較小，很難通過低通量透析器膜的單純彌散作用而被清除。②高通量透析能有效清除甲狀旁腺激素和β2微球蛋白，治療前、后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。能明顯改善患者的皮膚瘙癢和骨、關(guān)節(jié)病變。高通量透析與低通量透析相比，之所以能有效清除中、大分子毒素，在于所選擇的透析器為高通量透析器。這種透析器的透析膜對(duì)水和大分子溶質(zhì)均具有高通透性，而且膜表面是疏水性的，對(duì)毒素有吸附性能。③血液透析濾過在清除甲狀旁腺激素和β2微球蛋白，改善患者的皮膚瘙癢和骨、關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于高通量透析，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。HDF與HD主要是在透析原理上不同，依靠彌散和對(duì)流原理清除溶質(zhì)，加大了中、大分子物質(zhì)的清除。

綜上，本文認(rèn)為血液透析濾過和高通量血液透析均為較理想可靠的血液凈化治療模式，治療中能有效地清除中、大相對(duì)分子質(zhì)量物質(zhì)，能明顯地減少透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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1671-8194（2013）25-0192-02