急診內(nèi)科昏迷的病因和臨床急救對(duì)策分析

朱明輝胡廣奮黎靖麟

（1 廣州市第一人民醫(yī)院鶴洞分院急診科，廣東 廣州 510380；2 廣州市第一人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510180）

急診內(nèi)科昏迷的病因和臨床急救對(duì)策分析

朱明輝1胡廣奮1黎靖麟2

（1 廣州市第一人民醫(yī)院鶴洞分院急診科，廣東 廣州 510380；2 廣州市第一人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510180）

目的 探討急診內(nèi)科昏迷的常見病因，提出針對(duì)昏迷病因進(jìn)行的臨床急救對(duì)策。方法 回顧性分析了我院2003年6月至2008年6月收治的241例急診內(nèi)科昏迷患者的臨床資料，對(duì)昏迷患者的病因進(jìn)行分析研究，統(tǒng)計(jì)出不同病因昏迷患者所占的構(gòu)成比及搶救成功率與病死率，了解年齡、性別、昏迷程度及病因等因素與患者昏迷預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 昏迷的病因所占構(gòu)成比較大的是心臟停搏（17.01%）、腦出血（16.18%）、大面積腦梗死（13.69%）。241例患者最終搶救成功者190例，成功率為78.84%。搶救失敗死亡的51例，病死率為21.16%，占前三位死亡的是心臟停搏為30例，腦出血6例，腦梗死5例。性別、年齡及病因與昏迷死亡的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關(guān)，中、重度昏迷的患者病死率為32.47%，顯著高于輕度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05）。結(jié)論 中重度昏迷病死率高，除了針對(duì)不同病因所致的昏迷進(jìn)行病因治療外，還應(yīng)該保護(hù)腦細(xì)胞的功能，提高腦復(fù)蘇的成功率，降低中重度昏迷患者的病死率。

急診內(nèi)科；昏迷；病因，臨床急救對(duì)策分析

昏迷是急診內(nèi)科最常見的危重癥之一，昏迷患者約占急診內(nèi)科危重癥觀察與搶救總例數(shù)約15%左右，后果較為嚴(yán)重，病死率較高，急診臨床搶救對(duì)挽救患者生命具有重要的意義[1]，因此分析患者昏迷的病因，尋找正確的急救對(duì)策能夠及時(shí)挽救垂危患者的生命。本組通過(guò)對(duì)收治的急診內(nèi)科首診昏迷患者進(jìn)行回顧性臨床資料統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析相應(yīng)的臨床急救對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院急診內(nèi)科于2003年6月至2008年6月收治的241例昏迷患者臨床資料。內(nèi)容包括患者的一般人口學(xué)特征（性別、年齡）、昏迷情況、臨床搶救處理等情況。所有患者均為以急診內(nèi)科昏迷為首診的患者，采用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分量表進(jìn)行患者昏迷水平的評(píng)估，評(píng)分為3～8分者入組作為研究對(duì)象，排除了合并精神疾病、癔癥、假性昏迷的患者。納入本組的研究對(duì)象中，年齡16～81歲，平均（47.6±8.6）歲，18歲以下年齡段者7名（3.27%），18～34歲者36名（16.82%），35～64歲者108例（50.47%），65歲以上者63例（29.44%）；男性127人（59.35%），女性97人（45.33%），男女性別比為1∶0.76。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)昏迷患者進(jìn)行格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分量表進(jìn)行患者昏迷水平的評(píng)估，評(píng)分為3～8分者入組作為研究對(duì)象，排除了合并精神疾病、癔癥、假性昏迷的患者?；颊叩牟∫蜻M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不同病因昏迷患者所占的構(gòu)成比，按年齡、性別、昏迷程度及病因，搶救成功率，病死率等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 昏迷患者病因分布情況：本組分析納入急診內(nèi)科昏迷病例241名患者中，昏迷的病因所占構(gòu)成比較大的前四位為心臟停搏（17.01%）、腦出血（16.18%）、大面積腦梗死（13.69%）、急性重度酒精中毒（10.79%）。見表1。

表1 急診內(nèi)科昏迷患者的病因構(gòu)成比

2 結(jié) 果

2.1 昏迷搶救成功率分析

241例患者最終搶救成功者190例，成功率為78.84%。（除外已經(jīng)收治入院患者）心臟停搏搶救成功率為26.83%，腦出血為84.62%，大面積腦梗死為84.85%。各類昏迷患者的搶救成功率。見表2。

2.2 患者昏迷患者的病死率及其預(yù)后的影響因素

對(duì)性別、年齡、昏迷程度、病因等患者昏迷預(yù)后可能有關(guān)的因素進(jìn)行分析，性別、年齡及病因與患者死亡的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關(guān)，中、重度昏迷的患者病死率為32.47%，顯著高于輕度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05），急診搶救失敗死亡51例，病死率為21.16%，其中，病死率占前三位的是心臟停搏者死亡30例，病死率（73.17%），腦出血6例，病死率（15.38%），大面積腦梗死5例，病死率（15.15%），死亡病例只限于急診科，除外已經(jīng)收治入院的昏迷患者的病死率。見表3。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

表2 急診內(nèi)科昏迷患者搶救成功率

表3 患者昏迷的影響因素

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 昏迷的發(fā)生機(jī)制：昏迷是指?jìng)€(gè)體處于對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)的狀態(tài)，處于持續(xù)性的意識(shí)喪失中，不能被喚醒，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)，通常由于大腦皮層或皮層下網(wǎng)狀發(fā)生了高度抑制造成[2]?；杳允且环N嚴(yán)重的腦功能障礙?；杳缘臋C(jī)制主要是由于患者的大腦皮層或皮層下網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)生高度抑制，出現(xiàn)覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)完全喪失，對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激不能覺醒[3]。由于患者昏迷病死率較高，本組昏迷病死率為21.16%、后果極其嚴(yán)重，因此挽救昏迷患者的生命有十分重要的急救臨床意義。

3.2 引起患者昏迷的病因較多，本文列舉了12種急診內(nèi)科最常見的首診出現(xiàn)昏迷的病因，腦部疾病及低血糖昏迷所致昏迷患者中，中老年人所占比例較大，這部分人群通常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，因此由心臟停搏與腦血管意外所致的昏迷也較為多見，而青中年組則以中毒及溺水較多見。除了進(jìn)行昏迷的對(duì)癥救治外，還應(yīng)針對(duì)病因的搶救治療，昏迷發(fā)生的時(shí)間越久，對(duì)腦細(xì)胞的損傷就越大，預(yù)后也較差。對(duì)于心臟停搏來(lái)說(shuō)，現(xiàn)場(chǎng)的心肺復(fù)蘇顯得極為重要，持續(xù)心肺復(fù)蘇有助于腦復(fù)蘇及入院后的高級(jí)生命支持治療。本組研究還對(duì)性別、年齡、昏迷程度、病因等患者昏迷預(yù)后可能有關(guān)的因素進(jìn)行分析，性別、年齡及病因與患者死亡的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論較為一致[4-6]。提示在昏迷的急救過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)患者昏迷預(yù)后的影響因素進(jìn)行積極的救治。

3.3 昏迷患者的緊急處理及針對(duì)病因的搶救

3.3.1 腦部疾病所致的昏迷：危重昏迷患者直接進(jìn)入急診搶救室或急診ICU，對(duì)于腦出血與大面積腦梗死患者，立即進(jìn)行脫水，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦細(xì)胞的功能和處理，對(duì)于中青年組的腦血管意外患者應(yīng)加強(qiáng)脫水，因中青組的腦組織相對(duì)飽滿，產(chǎn)生腦水腫后容易出現(xiàn)腦疝情況。而老年人部分有腦萎縮情況的出現(xiàn)，腦水腫往往沒(méi)有年青人那么嚴(yán)重，所以中青年發(fā)生腦血管意外之后更容易出現(xiàn)腦疝及中樞性呼吸衰竭的情況。對(duì)于大面積腦梗死患者應(yīng)在窗口期積極進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療應(yīng)該選擇無(wú)溶栓禁忌證的患者，而對(duì)于有禁忌證患者一般采取保守治療的方法。如果CT或MR明確是腦出血，除了脫水降低顱內(nèi)壓外，溫和的腦部降溫治療可減輕腦出血后的腦水腫,Kawanishi[7]等研究發(fā)現(xiàn)，溫和的腦部降溫（35℃）能夠有效減輕腦出血后腦水腫，即使在腦出血后24h以后也有明顯效果，并通過(guò)研究認(rèn)為其機(jī)制為：減輕血腦屏障破壞，減輕炎癥反應(yīng)以及氧化損傷。對(duì)于這類患者需在搶救后病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行頭顱CT、MR等檢查明確診斷，對(duì)于腦出血量＞30mL或者是腦腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀或腦水腫進(jìn)一步加重的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取手術(shù)治療的方法。此外，對(duì)于顱內(nèi)感染者，除了發(fā)熱，昏迷外，可伴隨其他臨床癥狀，如精神狀態(tài)，亂語(yǔ)，狂躁等，需要通過(guò)腰椎穿刺術(shù)，進(jìn)行腦脊液檢查和腦壓測(cè)定，做腦脊液的病原體檢查如細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。病毒性腦炎應(yīng)給予抗病毒藥物治療，細(xì)菌感染應(yīng)給予抗生素，結(jié)核性腦膜炎應(yīng)給予抗結(jié)核治療。顱內(nèi)腫瘤通過(guò)頭顱CT或MR可確診，并可明確腫瘤的大小，位置，中線是否已經(jīng)移位，是否已經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀等方面來(lái)制定一套切實(shí)可靠的手術(shù)方案。對(duì)于有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡快行急診手術(shù)治療。出現(xiàn)腦疝者給予人工呼吸機(jī)控制呼吸，腦部疾病所致的昏迷如果出現(xiàn)中樞性高熱往往提示病情危重，預(yù)后不良[8]。

3.3.2 中毒患者的搶救：對(duì)于急性中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者立即進(jìn)行機(jī)械洗胃，有呼吸停止者立即進(jìn)行氣管插管，接人工呼吸機(jī)控制呼吸，使用特效解毒劑：阿托品，解磷定，搶救過(guò)程中要及時(shí)達(dá)到阿托品化，有昏迷者給予腦細(xì)胞復(fù)能劑，并進(jìn)行腦復(fù)蘇，出現(xiàn)循環(huán)衰竭出現(xiàn)休克者給予血管活性藥物，使用多巴胺及阿拉明進(jìn)行升壓治療。急性灑精中毒可以給予納洛酮及醒腦靜治療，急性一氧化碳中毒可給予高頻通氣，及時(shí)脫水，保護(hù)腦細(xì)胞，并立即進(jìn)行高壓氧治療。急性海洛因中毒昏迷呼吸停止者立即進(jìn)行氣管插管接人工呼吸機(jī)，并使用特效解毒藥物納洛酮，因?yàn)榧{洛酮是純嗎啡受體的拮抗劑，可興奮呼吸中樞。對(duì)于安眠藥中毒給予機(jī)械洗胃，有呼吸停止者應(yīng)給予氣管插管，按人工呼吸機(jī)控制呼吸。重度安眠藥中毒者給予血液灌流或血液透析治療。對(duì)于急性重度酒精中毒、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒必須立即進(jìn)行搶救。搶救的同時(shí)可以詢問(wèn)家屬或目擊人以了解其病史，對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的體征檢查，尋找中毒的依據(jù)，如呼氣中有刺激性大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可進(jìn)行膽堿酯酶活性測(cè)定，其他的毒物檢測(cè)可到中山醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)科進(jìn)行毒物分析。皮膚呈現(xiàn)玫瑰紅提示一氧化碳中毒，可進(jìn)行碳氧血紅蛋白測(cè)定。碳氧血紅蛋白是由一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合而形成。一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合力比氧與血紅蛋白的結(jié)合力大200～300倍，碳氧血紅蛋白的解離速度只有氧血紅蛋白的1/3600。因此一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合生成碳氧血紅蛋白，不僅減少了紅細(xì)胞的攜氧能力，而且抑制、減慢氧合血紅蛋白的解離和氧的釋放。血中碳氧血紅蛋白的濃度與空氣中一氧化碳的濃度成正比。中毒癥狀取決于血中碳氧血紅蛋白的濃度，血液中碳氧血紅蛋白濃度＞2%時(shí)即可引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，高壓氧對(duì)一氧化碳中毒搶救效果較好。中毒急診搶救時(shí)，通過(guò)終止毒物接觸、促進(jìn)毒物排泄、采用特效的解毒藥物搶救、對(duì)癥治療等，積極搶救多臟器功能衰竭。

3.3.2 溺水者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，持續(xù)的心肺復(fù)蘇能提高搶救的成功率，溺水者送院后再進(jìn)行高級(jí)生命復(fù)蘇，同時(shí)給予支持治療。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)或被送到急診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心臟停搏的患者立即在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。立即行氣管插管，心肺復(fù)蘇術(shù)，雙相波電擊除顫，注射用腎上腺素等。并于送到急診科后進(jìn)行高級(jí)生命支持的處理，強(qiáng)調(diào)急診醫(yī)師不能先問(wèn)病史，再搶救，而是必須在搶救患者的同時(shí)可以詢問(wèn)家屬，以了解患者相關(guān)病史資料，如有無(wú)外傷史、中毒史或其他一些可能引起昏迷的疾病。觀察并記錄生命體征，皮膚狀況及顏色等。根據(jù)昏迷患者當(dāng)時(shí)的情況，如果病情允許可以即送去檢查，如果病情危重不宜搬動(dòng)患者，則先進(jìn)行搶救，治療時(shí)，首先對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，特別是瞳孔變化，對(duì)光反射是否存在，球結(jié)膜是否出現(xiàn)水腫情況，重度的球結(jié)膜水腫往往提示預(yù)后不良。對(duì)于上了人工呼吸機(jī)的患者要進(jìn)行氣道管理和呼吸機(jī)的管理，對(duì)患者進(jìn)行吸痰，使患者保持呼吸道通暢，給予吸氧，深靜脈插管，建立靜脈通道，及時(shí)糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂情況，預(yù)防與控制肺部感染；昏迷出現(xiàn)休克情況采取血管活性藥物搶救治療。

3.3.3 糖尿病出現(xiàn)昏迷主要原因?yàn)榈脱腔杳裕祟惢颊咄凶⑸湟葝u素或口服降糖藥物的病史，床邊快速血糖測(cè)定能夠立即明確診斷，對(duì)于重度的低血糖立即注射葡萄糖可很快使患者蘇醒，血糖正常后仍要加用胰島素治療，其他的綜合對(duì)癥處理。部分糖尿病低血糖昏迷還合并腦血管意外，低血糖糾正后還存在昏迷者要進(jìn)一步做頭顱CT或MR檢查，以明確診斷，并給予對(duì)癥治療及處理。

急診內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)掌握急診內(nèi)科常見昏迷的主要病因及預(yù)后的影響因素，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的積極地干預(yù)搶救治療措施，不同病因所致的昏迷應(yīng)針對(duì)病因?qū)W的急救治療，同時(shí)還要保護(hù)腦細(xì)胞的功能，提高腦復(fù)蘇的成功率，降低昏迷患者的病死率，并積極尋找正確的臨床急救對(duì)策。

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Etiology for Emergency Internal Medicine Coma and Clinical Emergency Countermeasures Analysis

ZHU Ming-hui1, HU Guang-fen1, LI Jing-lin2
(1 Department of Emergency, Hedong Branch of the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510380, China; 2 Department of Emergency, the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180, China)

Objective To explore the etiology of emergency internal medicine coma and the clinical emergency countermeasures. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 241cases of emergency internal medicine coma patients admitted to the hospital from June 2003 to June 2008,analyzed the cause of coma patients, statistic the different causes of coma patients constitute ratio and success rate and mortality, explored the relationship of factors of age, gender, coma degree and cause of coma and patients prognosis. Results For the cause of coma, the top three is cardiac arrest(17.01%),cerebral hemorrhage(16.18%),massive cerebral infarction(13.69%). On the241 patients 190 patients were ultimately rescued, the success rate is 78.84%. 51 cases died, the mortality rate was 21.16%, the top three death coma is cardiac arrest(30 cases), cerebral hemorrhage(6 cases), cerebral infarction(5 cases) . There are no statistically relationship between Gender, age and cause of death coma with patients mortality. The severe degree of coma has positively correlated with mortality, The mortality of moderate and severe coma are 32.47%,significantly higher than that of patients with hypo-coma which is 1.14%(P＜0.05). Conclusion Moderate to severe coma have high mortality, in addition to the specific treatment for different causes coma, we should also protect brain cells function, to improve the success rate of cerebral resuscitation. Reduce the mortality in severe coma patients.

Emergency medicine; Coma; Etiology, Clinical Emergency Countermeasures analysis

R459.7

B

1671-8194（2013）25-0002-03