可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床研究

張 敏 徐執(zhí)揚(yáng) 任龍喜

（北京市垂楊柳醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)中心，北京 100022）

可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床研究

張 敏 徐執(zhí)揚(yáng) 任龍喜

（北京市垂楊柳醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)中心，北京 100022）

目的 通過(guò)對(duì)可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的回顧性研究，探討可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的優(yōu)勢(shì)。方法 我科2009年3月至2011年4月采用可膨脹髓內(nèi)釘(Fixion系統(tǒng))治療肱骨干骨折17例。AO分形：A2型7例、A3型6例、B2型4例。手術(shù)時(shí)間：傷后2～7d，平均4.5d。均為閉合損傷，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。均采取閉合復(fù)位，順行置入可膨脹髓內(nèi)釘(Fixion系統(tǒng))。本研究納入病例均根據(jù)辯證結(jié)合中藥治療。結(jié)果 所有患者術(shù)后獲得7～13個(gè)月（平均9.8個(gè)月）隨訪。依據(jù)Neer評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例、良5例、可3例。優(yōu)良率82.3%。結(jié)論 可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨干骨折簡(jiǎn)單，有效的方法，值得臨床推廣。

肱骨干骨折；可膨脹髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

肱骨干骨折是臨床較為常見(jiàn)骨折，占全身骨折3%～5%。大多數(shù)肱骨干骨折通過(guò)適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療會(huì)獲得較好的效果。具有手術(shù)指征的骨折既往多采用髓外固定（釘板系統(tǒng)）及髓內(nèi)固定（交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)）[1]。臨床隨訪中，術(shù)中橈神經(jīng)損傷，術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合時(shí)有發(fā)生。隨著內(nèi)植物的改進(jìn)，手術(shù)技巧的提高，2000年意大利人Lepore首先報(bào)道了膨脹髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨干骨折，效果滿(mǎn)意[2]。我院于2009年3月至2011年4月采用以色列可膨脹髓內(nèi)釘（Fixion 系統(tǒng)）治療肱骨干骨折17例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性12例，女性5例；年齡21～59歲（平均42.7歲）。左側(cè)6例，右側(cè)11例。致傷原因：跌落傷7例，交通傷10例。根據(jù)AO/ ASIF分型：A2型7例、A3型6例、B2型4例。術(shù)前患者常規(guī)行肱骨全長(zhǎng)正、側(cè)位X線(xiàn)片檢查，并測(cè)量髓腔峽部直徑。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用以色列Disk-O-Tech公司提供的（Fixion系統(tǒng)）治療。術(shù)前依照肱骨X線(xiàn)片測(cè)量肱骨峽部直徑及長(zhǎng)度，以選取適宜的髓內(nèi)釘。要求髓內(nèi)釘膨脹前直徑小于髓腔峽部直徑1～2mm，以利于置入髓內(nèi)釘后有一個(gè)可膨脹空間。釘體長(zhǎng)度約等于肱骨大結(jié)節(jié)至鷹嘴窩上2cm的間距。本組患者均采用順行置入髓內(nèi)釘。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者仰臥位，患側(cè)肩下墊軟枕，患肢外展30°，掌心向上。于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2cm縱行切口。沿肌纖維方向劈開(kāi)三角肌，顯露大結(jié)節(jié)。入針點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。閉合整復(fù)骨折，位置滿(mǎn)意后尖錐開(kāi)口，置入導(dǎo)針，“C”型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針透過(guò)骨折端并到達(dá)遠(yuǎn)端髓腔。不需擴(kuò)髓，置入處于壓縮狀態(tài)的髓內(nèi)釘，透視下確認(rèn)釘體長(zhǎng)度及骨折復(fù)位情況。由助手維持位置。連接壓力泵，于釘尾閥門(mén)處注入生理鹽水，膨脹壓控制在50～70bar（1bar=105Pa），并在透視下觀察釘體膨脹情況。完全膨脹后與髓腔內(nèi)壁緊密結(jié)合，骨折端無(wú)分離，旋轉(zhuǎn)及微動(dòng)。去除壓力泵，安裝尾帽。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后48h開(kāi)始保護(hù)性功能鍛煉。所有患者均獲得7～13個(gè)月（平均9.8個(gè)月）隨訪。依據(jù)X線(xiàn)片檢查所有患者全部骨性愈合，愈合時(shí)間12～24周（平均17.5周）。無(wú)醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷，無(wú)感染、斷釘發(fā)生。依據(jù)Neer評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例、良5例、可3例。優(yōu)良率82.3%。其中1例患者釘尾外移，16周后骨折愈合后，去除髓內(nèi)釘，功能鍛煉后，肩關(guān)節(jié)功能大致正常。

3 討 論

肱骨干骨折是上肢常見(jiàn)骨折。具有手術(shù)適應(yīng)證的骨折既往多采取髓外固定（釘板系統(tǒng)）和髓內(nèi)固定（交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。這兩種方法臨床中有許多不足。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定：手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中需暴露橈神經(jīng)，加大了橈神經(jīng)損傷的可能?；颊吖钦塾虾笕コ齼?nèi)固定鋼板時(shí)同樣有損傷橈神經(jīng)的可能。另外釘板系統(tǒng)操作中需剝離骨膜，及其本身的應(yīng)力遮擋，可能會(huì)造成骨折延遲愈合甚至不愈合。交鎖髓內(nèi)釘：交鎖髓內(nèi)釘在治療長(zhǎng)骨干中段骨折中已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠、可早期功能鍛煉、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷小等優(yōu)點(diǎn)。但其操作中往往需要擴(kuò)髓，這會(huì)增加病人出現(xiàn)脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成骨折不愈合的發(fā)生。交鎖髓內(nèi)釘是通過(guò)髓腔峽部的釘體與遠(yuǎn)近段鎖釘構(gòu)成“三點(diǎn)”固定，應(yīng)力過(guò)于集中，髓內(nèi)釘及鎖定釘?shù)臄嗔雅R床上時(shí)有發(fā)生。遠(yuǎn)端鎖定釘有時(shí)存在鎖定困難，這需更長(zhǎng)時(shí)間地使用“C”型臂，就使醫(yī)患更多地暴露在放射線(xiàn)損害下。另外靜力鎖定會(huì)增加骨折延遲愈合及骨不連的可能。

可膨脹髓內(nèi)釘是一種新興的骨科內(nèi)固定物。2000年意大利人Lepore首先報(bào)道了膨脹髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨干骨折，早期臨床效果滿(mǎn)意。Jovanovic等學(xué)者對(duì)9例肱骨干骨折合并多發(fā)傷的患者采用可膨脹髓內(nèi)釘治療，取得較好的臨床效果。他們認(rèn)為膨脹髓內(nèi)釘用于治療肱骨干骨折簡(jiǎn)便、快捷，尤其在處理多發(fā)傷的患者時(shí)，其優(yōu)勢(shì)是其他內(nèi)固定材料所不能替代的[3]。Cappli等對(duì)16例肱骨干骨折患者應(yīng)用膨脹髓內(nèi)釘治療，16例患者優(yōu)14例，良2例[4]。范小良等的研究也取得了良好的臨床療效。他們認(rèn)為在掌握好適應(yīng)證和正確操作的前提下，可膨脹髓內(nèi)釘系統(tǒng)是治療肱骨干骨折最理想的方法之一，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤其如此[5]。典型病例見(jiàn)圖1。

可膨脹髓內(nèi)釘主體由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成。壓縮狀態(tài)外形與髓腔形狀相仿。遠(yuǎn)端錐狀，近端配有單向閥門(mén)。手術(shù)操作中無(wú)需擴(kuò)髓，選取直徑小于髓腔峽部直徑1～2mm的髓內(nèi)釘，壓縮狀態(tài)下置入髓腔。通過(guò)壓力泵連接釘尾閥門(mén)注入生理鹽水，釘體隨著髓腔形狀均勻膨脹。四根徑向輻條能在整個(gè)釘體長(zhǎng)度上與髓腔內(nèi)壁緊密接觸，使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干。形成矩形截面，與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)膱A形截面相比具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力。

圖1 患者女性，43歲，左肱骨中段骨折。圖1a.術(shù)前X線(xiàn)片；圖1b.閉合復(fù)位，可膨脹髓內(nèi)釘固定術(shù)后3d X線(xiàn)片，骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好

總之可膨脹髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：①損傷小，符合微創(chuàng)理念。無(wú)需擴(kuò)髓，對(duì)髓腔內(nèi)膜的損傷降到最低。降低骨不連的發(fā)生率。②操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。③無(wú)需鎖釘，減少醫(yī)源性血管、神經(jīng)的損傷。

臨床實(shí)踐中筆者認(rèn)為此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵在于置入釘體前的準(zhǔn)確復(fù)位，尤其是糾正短縮、旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位的滿(mǎn)意與否直接影響手術(shù)的成敗。所以“C”型臂輔助復(fù)位至關(guān)重要。

另外有文獻(xiàn)報(bào)道，可膨脹髓內(nèi)釘不能很好的控制短縮，抗旋轉(zhuǎn)能力較差[6]。因此選擇適應(yīng)證上要注意，一般認(rèn)為可膨脹髓內(nèi)釘在AO分型中對(duì)于A型和B型骨折較為適用，對(duì)于復(fù)雜骨折、近干骺端骨折慎用。

目前中西醫(yī)結(jié)合治療骨折在臨床中應(yīng)用廣泛。本研究納入病例均配合中藥治療。肱骨干受傷后局部肌肉、筋骨、脈絡(luò)受損，導(dǎo)致氣滯而血瘀，出現(xiàn)腫脹、疼痛、淤血，結(jié)合中醫(yī)辯證，給予行氣止痛、活化瘀藥物。如桃核承氣湯，以減輕局部腫脹，疏通筋絡(luò)。手術(shù)后肱骨干行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，根據(jù)骨傷三期，此時(shí)骨雖然已連接，并無(wú)生長(zhǎng)，局部腫脹仍存在，繼續(xù)活血化瘀、行氣止痛藥物的應(yīng)用。中醫(yī)“腎主骨”，此期結(jié)合補(bǔ)腎健骨和續(xù)筋接骨藥物治療，可改善局部血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)骨愈合。

總之可膨脹髓內(nèi)釘具有諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床中推廣應(yīng)用。

[1] Bucholz RB,Heckman JD,Court-Brown C.Rockwood and Green's Fracture in Adults[M].Lippincott Williams & Wilkins,2009:937-939.

[2] Lepore S,Capuano N,Lepore I,et al.Preliminary clinical and radiographic with the Fixion intramedullary nail: an inflatable Self-locking system for long bone fractures[J].J Orthop Trauma, 2000,14(1):135-140.

[3] Jovanovic A,Pirpiris M,Semirli H,et al.Fixion nail for humeral fractures[J].Inury,2004,35(11):1140-1142.

[4] Cappli RM,Galmarini V,Molinari GP,et al.The Fixion expansion nail in the surgical treatment of diaphyscal fractures of the humerus and tibia[J].Our experience.Chir Organi Mov,2003,88(1):57-64.

[5] 范小良,丁國(guó)民,陸凱.可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2007,28(2):133-135.

[6] Smith WR,Ziran B,Agudelo JF,et al.Expandable intramedullary nailing for tibial and femoral fractures: a preliminary analysis of perioperative complications[J].J Orthop Trauma,2006, 20(3):310-316.

The Clinical Study of Expandable Intramedullary Nail in the Treatment of Humeral Shaft Fractures

ZHANG Min, XU Zhi-yang, REN Long-xi
(Department of Bone and Joint Center, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China)

Objective To analyze the outcomes of surgical treatment of shaft of humerus and introduce our experience. Methods Retrospective analysis from March 2009 to April 2011, 17 patients with fracture of shaft of humerus were managed with expandable intramedullary nail (Fixion system). According to AO classification, A2 7cases, A3 6, B2 4. All patients were closed ininjury, there were no nerve and blood vessel injury cases. The mean time of operation was 4.5 days. This study included patients according to the treatment of traditional Chinese medicine combined with syndrome differentiation. Results All cases were followed up over 6 months and the average time was 9.8 months. The clinical results were evaluated with Neer Score, 9 excellent, 5 good, 3 fair, and the rate of excellent and good results reached 82.3%. Conclusions In treatment of fracture of shaft of humerus with expandable intramedullary nail can obtain satisfactory outcomes.

Fracture of shaft of humerus; Expandable intramedullary nail; Internal fixion

R683.41

B

1671-8194（2013）29-0034-02