病原學快速檢測在新生兒感染性肺炎中的應用

楊曉黎 陳 濤 楊靜容 吳讓瓊

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610500）

病原學快速檢測在新生兒感染性肺炎中的應用

楊曉黎 陳 濤 楊靜容 吳讓瓊

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610500）

目的 通過對病原學的快速檢測，及時了解本院新生兒感染性肺炎的病原菌及耐藥菌構(gòu)成，指導臨床合理使用抗生素。方法 對368例住院患兒行痰涂片、咽拭子篩查、直腸拭子篩查，并與同期進行的痰培養(yǎng)結(jié)果比較。結(jié)果 368例痰涂片標本中陽性標本201例，陽性率為54.6%。其中革蘭陽性菌75株，占37.3%；革蘭陰性菌126株，占62.7%。368例痰培養(yǎng)標本中陽性標本183例，陽性率為49.7%。其中革蘭陽性菌67株，占 18.2%；革蘭陰性菌116株，占31.5%。368例咽拭子標本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性標本11株，陽性率為3.0%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌陽性標本3株，陽性率0.8%。368例直腸拭子標本中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌陽性標本28株，陽性率為7.6%；未查見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性標本。結(jié)論 痰涂片的快速初篩與痰培養(yǎng)病原菌分類一致性較高，咽拭子及直腸拭子對耐藥菌的篩查與痰培養(yǎng)結(jié)果有高度一致性，可以根據(jù)痰涂片、咽拭子及直腸拭子篩查結(jié)果快速、有依據(jù)地選用抗生素治療新生兒感染性肺炎。

抗生素；新生兒感染性肺炎；耐藥菌；痰培養(yǎng)；咽拭子；直腸拭子；革蘭染色法

感染性肺炎是新生兒死亡的重要病因之一。在現(xiàn)代循證醫(yī)學模式下，如何快速了解新生兒病原微生物的種類及其耐藥情況，對臨床醫(yī)師及時、正確選用抗菌藥物，提高新生兒存活率極為重要。我們對2009年10月至2012年10月住院新生兒進行痰涂片、痰培養(yǎng)、咽拭子篩查、直腸拭子篩查檢查，并對檢測出的病原菌和藥物敏感試驗進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月至2012年10月共收治患吸入性肺炎、感染性肺炎等呼吸道感染性疾病新生兒368例，其中男198例，女170例：早產(chǎn)兒49例（孕周32～37周），足月兒319例，日齡0.1～7d228例，日齡8～28d140例，平均日齡7.497d。診斷標準依據(jù)《實用新生兒學》第4版[1]。

1.2 標本采集和檢測方法

痰涂片、痰培養(yǎng)標本采集：嚴格無菌操作下，用一次性無菌吸痰管從鼻孔送入咽部下端，負壓吸引痰液至無菌收集器。

咽拭子采集：刺激患兒，趁患兒張口哭鬧時，用無菌棉拭子迅速從患兒咽部取少量分泌物，立即放入轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基中及時送檢。

直腸拭子采集：消毒患兒肛周皮膚，待皮膚干燥后經(jīng)患兒肛門輕柔插入無菌棉拭子，深度約1.5～2.0cm，旋轉(zhuǎn)360°后取出，立即放入轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基中及時送檢。

全部標本均在患兒入院2h內(nèi)采集完畢并送檢。采集后半小時內(nèi)將痰培養(yǎng)標本接種于中國蘭平板（鄭州安圖公司）、5%綿羊血瓊脂平板及流感嗜血桿菌平板（法國生物梅里埃公司產(chǎn)品），置于35℃、5%～10%CO2的孵箱中培養(yǎng)48～72h。采用法國梅里埃公司Vitek-Ams System和Kirby-bauer法。結(jié)果判斷：采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會頒布的標準M100-s18進行[2]。

痰涂片標本通過革蘭染色法在鏡檢下直接判斷革蘭陽性菌、陰性菌。

咽拭子標本通過耐甲氧西林金黃色葡萄球菌鑒定培養(yǎng)基（法國生物梅里埃公司產(chǎn)品）18～24h可判斷是否陽性。直腸拭子標本通過產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌鑒定培養(yǎng)基（法國生物梅里埃公司產(chǎn)品）18～24h可判斷是否陽性。全部陰性標本均繼續(xù)培養(yǎng)24h確定檢測準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)資料采用配對設計χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 細菌檢出率

分別用痰涂片和痰培養(yǎng)兩種方法對368例標本進行病原學檢測。368例標本中痰涂片陽性標本201例，陽性率為54.6%，其中革蘭陽性菌檢出75株，占20.4%，革蘭陰性菌檢出126株，占34.2%：而痰培養(yǎng)陽性標本183例，陽性率為49.7%。其中革蘭陽性菌67株，占18.2%：革蘭陰性菌116株，占31.5%（見表1），結(jié)果表明痰涂片、痰培養(yǎng)檢驗結(jié)果相同，P＞0.05。

表1 痰涂片、痰培養(yǎng)對病原菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌檢出結(jié)果比較

2.2 細菌分類

痰培養(yǎng)檢驗結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌最為多見，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9株，占全部金黃色葡萄球菌的24.3%，其次為溶血性葡萄球菌：革蘭陰性菌以大腸埃希菌最為多見，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株23株，占全部大腸埃希菌的45.1%，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株12株，占34.3%（表2）。

表2 住院新生兒痰培養(yǎng)病原菌種類分布情況

與國內(nèi)多位學者報道[3-6]一致，我院新生兒感染性肺炎病原菌主要為革蘭陰性菌，前三位病原菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，同時耐藥菌檢出率也較高。

2.3 耐藥菌檢出及分類

咽拭子主要針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行篩查。368例咽拭子標本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性標本11株，陽性檢出率為3.0%：痰培養(yǎng)檢測出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9株，陽性率為2.4%，與咽拭子結(jié)果相似，P＞0.05（表3）。

直腸拭子主要針對產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶菌進行篩查，368例直腸拭子標本中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌陽性標本28株，陽性率為7.6%：痰培養(yǎng)檢測出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株35株，陽性率為9.5%，與直腸拭子結(jié)果相似，P＞0.05（表3）。

3 討 論

新生兒肺炎可由細菌、病毒、衣原體、支原體等多種病原體引起。本組資料顯示新生兒感染性肺炎病原菌以革蘭陰性菌為主，且為條件致病菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）。我們認為可能的原因包括：①新生兒非特異性免疫及特異性免疫功能均有一定的缺陷，分泌型IgA少，抵抗力較弱，對細菌、病毒等感染不易局限，造成新生兒的易感性：②新生兒呼吸道管腔狹窄、黏膜柔軟、血管豐富、纖毛運動差，易致氣道阻塞、感染、呼吸困難及拒乳：③其皮膚黏膜薄弱易損傷、臍殘端未完全閉合，離血管近，細菌易進入血液。

表3 痰涂片、痰培養(yǎng)對病原菌檢出結(jié)果比較

本組資料顯示：痰涂片的快速初篩結(jié)果與痰培養(yǎng)病原菌分類有較高一致性，可以指導臨床醫(yī)生正確選用抗生素。痰涂片陽性率略高于痰培養(yǎng)，證明痰涂片只是病原菌的初篩，痰培養(yǎng)才是病原菌定性的金指標。

WHO認為，全球有1/3死亡患者死于不合理用藥，感染后使用抗菌藥者中進行細菌培養(yǎng)與藥敏的病例不足10%。痰培養(yǎng)是定性呼吸道病原菌的重要指標，藥敏試驗是指導臨床用藥關(guān)鍵。但培養(yǎng)的正式結(jié)果一般都在病原菌接種72h左右報告，臨床醫(yī)師在此之前無法避免只能經(jīng)驗性使用抗生素，待病原學正式出報告后再來審查用藥的準確性，由此可能延誤治療時機、延遲了患兒病情的緩解：或為了減小醫(yī)療風險均給予聯(lián)合用藥，造成不合理使用抗生素。我院痰涂片的檢測報告時間只需送檢后30min左右，準確率較高，與痰培養(yǎng)有較高的一致性，為臨床合理使用抗生素起到了領航的指導作用。

我院是基層二級甲等醫(yī)院，收治的多為胎齡大于32周、出生體質(zhì)量＞1500g的早產(chǎn)兒及有各種疾病而又無需循環(huán)或呼吸支持、監(jiān)護的新生兒，病情一般不重，依然在痰培養(yǎng)中分離出9株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，占金黃色葡萄球菌的24.3%，雖然低于2009年國內(nèi)13家教學醫(yī)院金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率60.2%[7]，但這個差異可能與我們的患者均為新生兒、少有抗生素使用史等有關(guān)。而11株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均產(chǎn)生在晚期新生兒，其中有5例患兒先期在其他醫(yī)院治療，后至我院繼續(xù)治療，也提示需合理使用抗生素、加強感染控制和監(jiān)測措施，以有效預防和減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染。。

本組資料28株超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌陽性直腸拭子中，大腸埃希菌檢出率高達占89.3%，這可能是因為胎兒期消化道內(nèi)無細菌，出生后細菌很快從口、鼻、肛門上下兩端侵入，細菌的產(chǎn)生與進食有關(guān)，生后第3天接近高峰[8]。

本組資料顯示痰涂片、咽拭子、直腸拭子結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果有較高一致性，直腸拭子主要針對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌進行篩查，咽拭子主要針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行篩查，在患兒入院后，痰涂片、咽拭子、直腸拭子能快速、準確地報告病原菌分類、耐藥菌種類，為臨床合理使用抗生素、及時做好隔離、消毒、標準預防工作，保障整個病區(qū)安全，避免爆發(fā)院感大流行打下堅實的基礎，減少了痰培養(yǎng)正式出結(jié)果后再更換抗生素的尷尬。在實際工作中，我們依據(jù)以上3個結(jié)論，綜合運用三種病原學檢測結(jié)果指導臨床選用抗生素。首先根據(jù)患兒入院時病情，對痰涂片為革蘭陽性菌的患兒選用頭孢一、二代抗生素：革蘭陰性菌的患兒選用頭孢三、四代抗生素：再依據(jù)咽拭子和（或）直腸拭子篩查結(jié)果，對耐藥菌感染換用加酶抑制劑的抗生素，采取隔離措施，并復查咽拭子和（或）直腸拭子，待痰培養(yǎng)報告結(jié)果。如果痰培養(yǎng)結(jié)果與咽拭子和（或）直腸拭子一致，繼續(xù)觀察抗生素治療轉(zhuǎn)歸情況：對痰培養(yǎng)結(jié)果與咽拭子和（或）直腸拭子不符，且病情無緩解的患兒，則以痰培養(yǎng)結(jié)果為準使用抗生素或聯(lián)合使用抗生素，并密切監(jiān)測患兒病情變化，復查痰培養(yǎng)。

對易并發(fā)繼發(fā)性感染疾病的無感染住院新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒，除在其入院時做病原學檢查，還根據(jù)病情分別在入院第3～4天，第7～8天再次行痰培養(yǎng)檢查，結(jié)合血常規(guī)、超敏C-反應蛋白或血培養(yǎng)等判斷有無繼發(fā)細菌感染，衡量是否有指針使用抗生素，用何種抗生素，療程多久，填補了患兒入院48h內(nèi)抗生素使用無據(jù)可依的空白。治療后的第二、三次病原學復查不僅可監(jiān)測抗感染治療是否有效，也可監(jiān)控病房內(nèi)耐藥菌產(chǎn)生情況，為避免新生兒病房出現(xiàn)耐藥菌醫(yī)院感染起監(jiān)督作用。

全組患兒均得到很好的療效，無不良反應，痊愈出院。

本研究發(fā)現(xiàn)對病原學進行痰涂片、咽拭子、直腸拭子的快速檢測，能做到合理使用抗生素，為保障新生兒生命安全取得了一定成績，值得推廣。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(第4版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:402-405.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [M].18th ed.Wayne,2008:28.

[3] 李楊方,吳茜,倪林仙,等.新生兒感染性肺炎病原學檢測及臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2008,23(3):137-140.

[4] 劉長喜,李先斌.4230例新生兒感染性肺炎病原菌的分布及耐藥分析[J].實用預防醫(yī)學,2010,17(1):142-144.

[5] 底建輝.新生兒感染性肺炎病原菌及其耐藥性分析[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(15):1664-1666.

[6] 胡小婭,應燕芬,陳瑤,等.新生兒醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分析及防治研討[J].中國新生兒科雜志,2010,25(5):246-248.

[7] 楊啟文,王輝,徐英春,等.2009年中國13家教學醫(yī)院院內(nèi)感染病原菌的抗生素耐藥性監(jiān)測[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,34(5):422-430.

[8] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京人民衛(wèi)生出版社,2012:460.

Fast Testing of Pathogen on Distribution and Drug Resistance in Infectious Pneumonia of Neonatal

YANG Xiao-li, CHEN Tao, YANG Jing-rong, WU Rang-qiong

(Xindu District People’s Hospital, Chengdu 610500, China)

Objective To analyze the distribution and resistance pattern of pathogen isolated from infectious pneumonia of neonatal within 2 hours of hospitalization by sputum smear、bacterial culture、throat swab and rectal swab,and to provide guidance for clinical diagnosis and treatment. Methods Sputum specimens were performed sputum smear and Gram’s staining within 2 hours of admission and bacterial culture、throat swab and rectal swab were also performed from 368 newborns with pneumonia to find any difference among these methods.Results 368 pathogens were isolated from qualified samples,the positive rate of sputurn smear was 54.6%,there were 75 strains of Gram-positive germ,126 strains of Gram-negativegerm.The positive rate was 49.7% in sputum culture.In the etiological resistant bacterial species,the positive rate of methicillin resistant Staphylococcus aureus was 3.0% in throat swab,comparison with sputum culture was 2.4%;the positive rate of extended spectrum beta-lactamase producing bacteria was 7.6% in rectal swab,comparison with sputum culture was 9.5%.Conclusion There is a high coincidence rate between the results of sputurn smear and bacterial culture;there is a high coincidence rate between the results of throat swab、rectal swab and bacterial culture on resistant bacteria;Taking sputurn smear and monitoring the throat swab and rectal swab of infectious pneumonia of neonatal newly admitted has provided a early guidance for rational application of antibiotics.

Antibiotics; Infectious pneumonia of neonatal; Resistant bacteria; Sputum culture; Throat swab; Rectal swab; Gram’s staining.

R978.1

B

1671-8194（2013）22-0030-03