急性失代償性心力衰竭的利尿劑治療與護(hù)理觀察

寇金英趙施竹

（1 河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部，河南 鄭州 450003；2 河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)醫(yī)院內(nèi)科，河南 鶴壁 458000）

急性失代償性心力衰竭的利尿劑治療與護(hù)理觀察

寇金英1趙施竹2

（1 河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部，河南 鄭州 450003；2 河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)醫(yī)院內(nèi)科，河南 鶴壁 458000）

目的 觀察急性失代償性心力衰竭利尿治療的效果和護(hù)理方法。方法 200例急性失代償性心力衰竭患者，隨機(jī)分2組：（A）小劑量組（靜脈呋噻米劑量相當(dāng)于全天口服的袢利尿劑的量以呋噻米換算）；（B）高劑量組（全天總用量相當(dāng)于口服總量的2倍，以呋噻米換算計(jì)算）。48h后可根據(jù)情況加以調(diào)整，根據(jù)個(gè)體情況及不同組別制定護(hù)理措施。結(jié)果 大劑量組患者48h后轉(zhuǎn)換為口服者較小劑量組為多（45%比15%，P＜0.01），相反，小劑量組48h增加劑量的50%者顯著多于大劑量組（25%比10%，P＜0.05）。72h袢利尿劑總用量小劑量組為（308±80）mg，大劑量組為（604±200）mg，兩組間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。主要的效能終點(diǎn)兩組差異無顯著性意義，AUC分別為（4430±1401）和（4171±1436），P＞0.05。主要安全性終點(diǎn)兩組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清肌酐變化值小劑量組為（26.5 ±3.5）μmol/L，大劑量組為（26.5±7.1）μmol /L（P＞0.05）。從凈體液減少、體質(zhì)量減輕和呼吸困難緩解方面來看，大劑量組與小劑量組比較更為顯著。從凈體液減少、體質(zhì)量減輕和呼吸困難緩解方面來看，前才組與后者組比較更為顯著。結(jié)論 急性失代償性心力衰竭患者袢利尿劑小劑量用藥時(shí)問題小于大劑量用藥問題，大劑量用藥能夠顯著使凈體液減少、體重減輕和呼吸困難緩解。

急性失代償性心力衰竭；袢利尿劑；用藥方案；不良事件；護(hù)理

靜脈使用袢利尿劑是急性失代償性心力衰竭最常用的治療方法[1,2]，而現(xiàn)行的用藥方案主要是依據(jù)專家共識[3,4]。大劑量或小劑量的袢利尿劑應(yīng)用可能對患者的臨床癥狀和預(yù)后產(chǎn)生不同的影響[5]。研究表明利尿劑應(yīng)用劑量與不良反應(yīng)或不良預(yù)后如腎功能衰竭和死亡等[6]之間有關(guān)。小樣本研究分析心力衰竭患者不同劑量利尿劑呈現(xiàn)分歧的結(jié)果[7,8]。為此，本研究對急性失代償性心力衰竭患者采取分組及不同給藥方案進(jìn)行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究采用前瞻、雙盲、隨機(jī)、對照研究。研究時(shí)間：2007年1月至2010年12月。研究地點(diǎn)：河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部、河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院。

1.2 一般資料

患者選擇：①急性失代償性心力衰竭發(fā)病24h內(nèi)入院；②年齡≥18歲；③有呼吸困難、或端坐呼吸、或水腫；④有肺啰音、或周圍性水腫、或腹水、或肺血管充血；⑤有慢性充血性心力衰竭病史；⑥入院前1月內(nèi)服用過袢利尿劑(80～240mg的呋噻米或相當(dāng)劑量的其他袢利尿劑，20mg的torsemide或1mg的bumetanide相當(dāng)于呋噻米40mg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮期血壓低于90mmHg；②血清肌酐水平≥265.2μmol/ L；③需要靜脈應(yīng)用血管活性藥物、或應(yīng)用變力性藥物者（除洋地黃）；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠；⑤惡性腫瘤；⑥預(yù)期生存時(shí)間＜3個(gè)月；⑥研究藥物過敏或禁忌者。

1.3 隨機(jī)分組和用藥方法

患者隨機(jī)分配（1∶1），（A）小劑量組（靜脈呋噻米劑量相當(dāng)于全天口服的袢利尿劑的量以呋噻米換算）；（B）高劑量組（全天總用量相當(dāng)于口服總量的2倍，以呋噻米換算計(jì)算）。實(shí)驗(yàn)室評價(jià)包括肌酐、尿素氮及電解質(zhì)等，分別于72h、14d、30d、60d檢驗(yàn)?；颊唠S訪至60d。

表1 兩組患者的人口學(xué)和臨床特征

表2 受試對象的研究終點(diǎn)比較

1.4 護(hù)理方法

兩組均按急性失代償性心力衰竭護(hù)理常規(guī)護(hù)理[9]。各組用藥均根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量經(jīng)靜脈給予，詳細(xì)記錄出入量、生命體征、癥狀和體征的改善或惡化情況。采用視覺-模擬記分和區(qū)域下面積（area under the curve，AUC）量化[7]。主要安全性終點(diǎn)為血清肌酐變化。次要終點(diǎn)包括隨訪過程中患者自述呼吸困難，體重變化和凈體液丟失，72h后無充血表現(xiàn)的患者比例（頸靜脈充盈消失，無端坐呼吸，輕微的周圍性水腫或無水腫），腎功能惡化（血清肌酐水平增加≥3mg/L），心力衰竭惡化或持續(xù)存在，72h后、7d或出院時(shí)、60d的生化指標(biāo)變化；臨床終點(diǎn)包括60d內(nèi)死亡、再住院、急診室就診，住院天數(shù)等。

2 結(jié) 果

2.1 患者

患者的人口學(xué)和臨床特征見表1示。

2.2 臨床效果比較

大劑量組患者48h后轉(zhuǎn)換為口服者較小劑量組為多（45%比15%，P＜0.01），相反，小劑量組48h增加劑量的50%者顯著多于大劑量組（25%比10%，P＜0.05）。72h袢利尿劑總用量小劑量組為（308± 80）mg，大劑量組為（604±200）mg，兩組間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。主要的效能終點(diǎn)兩組差異無顯著性意義，AUC分別為（4430±1401）和（4171±1436），P＞0.05。主要安全性終點(diǎn)兩組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清肌酐變化值小劑量組為（26.5±3.5）μmol/L，大劑量組為（26.5±7.1）μmol/L（P＞0.05）。從凈體液減少、體重減輕和呼吸困難緩解方面來看，大劑量組與小劑量組比較更為顯著（表2）。這一點(diǎn)提示大劑量能夠改善患者的呼吸困難癥狀，腎功能并未呈現(xiàn)顯著惡化。

3 討 論

急性失代償性心力衰竭是嚴(yán)重的臨床綜合征，由其引起的死亡率和患病率隨著年齡的增長而增加，其治療效果受到多種因素的影響[1,2]，袢利尿劑是重要的治療藥物[3,4]，治療劑量和用藥方法多按照臨床指南推薦方法。本研究結(jié)果顯示，小劑量和大劑量袢利尿劑治療對患者的主要終點(diǎn)并無顯著的影響，但是大劑量組呼吸困難緩解要優(yōu)于小劑量組，凈排出體液量亦更顯著，二組嚴(yán)重不良事件相似。有研究結(jié)果顯示呼吸困難緩解可改善患者的預(yù)后[11]，但本研究未觀察到相似的影響，可能與研究樣本較小或隨訪時(shí)間較短有關(guān)，亦可能與患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)聯(lián)。

急性失代償性心力衰竭患者的護(hù)理主要針對不同的個(gè)體差異和治療方案制定相應(yīng)的護(hù)理措施，心理護(hù)理和膳食護(hù)理及健康教育對每個(gè)患者都是十分重要的，消除不良誘因和消極的心理因素，制定符合個(gè)體患者的膳食計(jì)劃，避免過多的水?dāng)z取和液體潴留，對于減輕患者的癥狀有重要影響。嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，用藥劑量準(zhǔn)確，用藥次數(shù)和用藥途徑正確，觀察藥物反應(yīng)，觀察生命體征，記錄出入液體量；觀察藥物間的相互作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件并加以處理，是護(hù)理工作中不可忽視的重要方面[12,13]。

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