不同的全麻誘導(dǎo)方法對剖宮產(chǎn)新生兒及產(chǎn)婦的影響

張忠勤 陳文雄 李少芳

（高要市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 高要 526040）

不同的全麻誘導(dǎo)方法對剖宮產(chǎn)新生兒及產(chǎn)婦的影響

張忠勤 陳文雄 李少芳

（高要市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 高要 526040）

目的 通過不同的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)方式，對新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦的影響，研究出一種對新生兒及產(chǎn)婦影響最小的全麻誘導(dǎo)方法。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級、足月妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例，分成3組：腰硬聯(lián)合麻醉組(EA組)、七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)組(P組）、瑞芬太尼異丙酚靜脈全麻誘導(dǎo)組(RP組），每組30例。記錄3組母體的血流動力學(xué)的變化、術(shù)前胎心率、記錄分娩期間新生兒的Apgar評分、產(chǎn)后不同時間點(diǎn)產(chǎn)婦出血情況。結(jié)果 三組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。三組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)的子宮出血也無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論 七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)和瑞芬太尼-異丙酚靜脈全麻誘導(dǎo)都可以安全用于剖宮產(chǎn)全麻的誘導(dǎo)，對新生兒及產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后無明顯影響。

全麻誘導(dǎo)；剖宮產(chǎn)；新生兒；產(chǎn)婦；影響

因大多全麻的藥物均能通過胎盤屏障使胎兒呼吸抑制，部分麻醉藥可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮乏力至術(shù)后出血增多，故剖宮產(chǎn)全麻用藥十分謹(jǐn)慎。本研究分別使用七氟烷吸入、瑞芬太尼-異丙酚靜脈實(shí)施剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，并與腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行比較，通過觀察其對新生兒Apgar評分，產(chǎn)婦術(shù)后出血情況的比較來探討其安全性及可行性，找到一種安全、可靠的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

2010年2月至2013年2月在我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例，選擇ASAⅠ～Ⅱ級、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證(凝血功能異常、穿刺部位感染、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背部疼痛病史、腰椎間盤突出、嚴(yán)重脊柱畸形等)、足月妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分成七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)組(P組)和瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈全麻誘導(dǎo)組(RP組)，每組30例。同時選擇同期ASAⅠ～Ⅱ級、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、足月妊娠行剖官產(chǎn)的產(chǎn)婦30例納入腰硬聯(lián)合麻醉組(EA組)。3組均排除了合并有全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾病(如高血壓、心臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血等)、術(shù)前可疑有胎兒窘迫以及預(yù)測新生兒出生體質(zhì)量＜2500g的產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈，麻醉前均輸入乳酸鈉林格氏液500mL。EA組行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)TL2-3，腰麻用重比重0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司-耐樂品）溶液2mL，硬膜外向頭部置管3cm。麻醉平面上界達(dá)到T6～S5范圍后開始手術(shù)。手術(shù)中若血壓下降低于基礎(chǔ)血壓的20%，即靜脈推注麻黃素5～10mg，維持血壓在正常范圍。P組在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，誘導(dǎo)前予面罩充分供氧去氮約4min，等待切皮時開始誘導(dǎo)，以8%七氟烷（山東魯南制藥-益君寧）復(fù)合8L/min純氧密閉面罩吸入加羅庫溴銨0.6mg/kg做快速誘導(dǎo)插管。剖出胎兒后即用靶控輸注系統(tǒng)（北京思路高公司）行TIVA麻醉維持（丙泊酚加瑞芬太尼的靶控濃度分別為4μg/mL和4ng/mL)RP組在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，依次靜脈推注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）1.5μg/kg丙泊酚（西安力邦制藥）2.0mg/kg+羅庫溴銨0.6mg/kg誘導(dǎo)氣管插管同時手術(shù)開始。剖出胎兒后麻醉維持同P組。

表1 新生兒情況

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄麻醉前后、出嬰時產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況；②記錄術(shù)前胎心率，記錄分娩時間(即麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間)；③新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分；④記錄產(chǎn)婦術(shù)中(T1)、術(shù)后2h(T2)、6h(T3)及24h(T4)出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕期、給藥至胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)(表1)。三組產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，變化趨勢相近。術(shù)中、術(shù)后2h、6h、24 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后個時點(diǎn)出血情況（mL）

3 討 論

剖宮產(chǎn)全麻關(guān)鍵在于誘導(dǎo)，因現(xiàn)在剖腹產(chǎn)技術(shù)已經(jīng)很成熟，通常5～10min左右就可以剖出胎兒，5～10min也剛剛是全麻誘導(dǎo)可以覆蓋的時間，用什么藥物及方式全麻誘導(dǎo)對新生兒及產(chǎn)婦影響降到最小是我們每個麻醉醫(yī)師的責(zé)任。

由于產(chǎn)婦的特殊性，剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)主要有兩種方式，一種是以七氟烷為主吸入麻醉誘導(dǎo)方式，七氟烷是目前一種較為新型吸入麻醉藥，主要通過肺消除，其血中溶解的七氟烷濃度很低。與其他吸入麻醉藥相比，其氣味容易接受，氣道刺激性小，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，具有起效快、消除快、循環(huán)平穩(wěn)、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)，接近理想吸入麻醉藥，并且剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時間多在5～10min，子宮及胎兒接觸藥物時間短，進(jìn)而延遲麻醉藥抑制效應(yīng)的特性，由于胎兒獨(dú)特的循環(huán)狀態(tài)，藥物被逐步稀釋[1]，娩出時預(yù)計胎兒血藥濃度已較低，不會明顯抑制新生兒。且其誘導(dǎo)與蘇醒十分迅速[2]。并已在新生兒手術(shù)廣泛應(yīng)用，對新生兒無致畸和致突變作用[3]，本研究用吸入七氟烷剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，新生兒娩出后1min、5min、10min Apgar評分，對比其他兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果證明了七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)對胎兒無顯著抑制作用。傳統(tǒng)的吸入麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚等往往抑制宮縮導(dǎo)致出血量增加，不宜用于產(chǎn)科全麻，本研究使用七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)，通過對產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后各時點(diǎn)陰道出血量，三組對比結(jié)果也無統(tǒng)計學(xué)意義。故七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)不會導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力至產(chǎn)后出血增多，所以七氟烷可以安全用于剖宮產(chǎn)全麻的誘導(dǎo)。

另一種是瑞芬太尼-丙泊酚進(jìn)行剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)。瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，1～2min即可達(dá)峰效應(yīng)，藥物作用持續(xù)時問短，重復(fù)或長期用藥無蓄積作用[4]，多篇文章報道在合并嚴(yán)重心血管病變產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)全麻用瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合用藥循環(huán)穩(wěn)定，新生兒Apgar評分正常，無呼吸抑制[5-8]。有研究表明瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，年齡越小，表觀分布容積越大，清除率越快，且新生兒較年長兒清除速率更快，瑞芬太尼可被新生兒血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解而在胎兒體內(nèi)無蓄積，不產(chǎn)生新生兒抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本研究中三組新生兒Apgar評分均無統(tǒng)計學(xué)意義也證實(shí)了這一點(diǎn)。異丙酚是一種起效快。蘇醒快的靜脈麻醉藥，其在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用國外已有報道?？傊?，瑞芬太尼靜脈復(fù)合異丙酚全麻可控性強(qiáng)，能有效的抑制插管和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，能滿足新生兒娩出時間控制在麻醉誘導(dǎo)10min以內(nèi)的手術(shù)需要。采用瑞芬太尼和丙泊酚來進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，不僅保持術(shù)中母體的循環(huán)穩(wěn)定，而且對新生兒及產(chǎn)婦無明顯影響。

本研究表明使用七氟烷、瑞芬太尼-丙泊酚兩組藥物都可以安全用于剖腹產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，對新生兒影響小，產(chǎn)婦血流動力學(xué)平穩(wěn)，無產(chǎn)婦的術(shù)后出血增多等不良反應(yīng)，對有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦是兩種相對安全可行的全麻誘導(dǎo)方法。筆者在剖宮產(chǎn)全麻時更傾向于使用七氟烷進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈維持的方式。

[1] 李仲廉,鄧乃峰.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:18-19.

[2] 孫瑩杰,陳衛(wèi)民,張鐵錚,等.七氟醚對小兒食管下段括約肌功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(8):37-38.

[3] Cheng YJ,Wang YP,Fan SZ,et al.Intravenous infusion of low dose propofol for conscious sedation in Caesarean setion before spinal anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Sin,1997,35(2):79-84.

[4] 張宗旺,戴體俊,曾因明.瑞芬太尼的研究進(jìn)展[A].俞衛(wèi)鋒.麻醉與復(fù)蘇新論[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:24-27.

[5] Rme RM,Grange CS,Ainsworth QP,et a1.General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis:a series of four cases[J].Int J Obstet Anesth,2004,13(3): 183-187.

[6] Singh SI,Brooks C,Dobkowski W,et a1.General anesthesia using remifentanil for Cesarean delivery in fl parturient with Marran's syndrome[J].Can J Anaesth,2008,55(8):526-531.

[7] Santos IL,Sdnchez J,Reboso MJ,et al.General anesthesia with remifentanil in two cases of emergency cesarean section[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2001,48(5):244-247.

[8] Mollns EJ,Soria GA,Alcald E,et a1.Anesthesia for cesarean delivery in a woman with congenital aortic stenosis[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2004,51(4):221-225.

R614；R719.8

B

1671-8194（2013）23-0172-02