玻璃體切除手術(shù)中晶狀體囊膜的存留對角膜的影響

李海威 高延慶 朱冬梅

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

玻璃體切除手術(shù)中晶狀體囊膜的存留對角膜的影響

李海威 高延慶 朱冬梅

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

目的 評估兩種術(shù)式晶狀體囊膜的存留對角膜的影響。方法 回顧性分析晶狀體聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者 26 例（27 眼）的臨床資料，對保留晶狀體囊膜在玻璃體切割手術(shù)的療效進行評估。結(jié)果 早期有 10 眼暫時性高眼壓，經(jīng)藥物治療恢復(fù)正常。根據(jù)手術(shù)需求分為：晶狀體前囊膜存留眼（11 眼）與晶狀體后囊膜存留眼（16 眼），術(shù)后 1 周、2 周、1 個月、3 個月隨訪，發(fā)現(xiàn)后者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)較前者減少，并發(fā)癥明顯減少。結(jié)論 玻璃體切除術(shù)中晶狀體前囊膜存留較好的保護角膜，減少了術(shù)中及術(shù)后硅油或氣體填充產(chǎn)生的并發(fā)癥。

玻璃體切除手術(shù)；晶狀體囊膜；角膜內(nèi)皮

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的日新月異，晶狀體聯(lián)合玻璃體手術(shù)應(yīng)用漸廣泛，經(jīng)前段白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)，或者三切口經(jīng)睫狀體扁平部晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)，從而產(chǎn)生了晶狀體囊膜（前囊膜、后囊膜）存留。本文回顧性分析2008年1月至2011年12月在我院眼科同一術(shù)者完成的晶狀體聯(lián)合玻璃體手術(shù)的患者26例（27眼），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2008年1月至2011年12月在我院眼科同一術(shù)者完成的晶狀體聯(lián)合玻璃體手術(shù)的患者26例（27眼），男15例16眼，女11例11眼，年齡21～71歲，其中裂孔性網(wǎng)脫12眼，球內(nèi)異物（外傷致）6眼，糖尿病性網(wǎng)脫9眼。PVR分級C2～D3。根據(jù)病情需要大致分為：前囊膜存留組和后囊膜存留組，分別行三切口經(jīng)睫狀體扁平部晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)，及經(jīng)前段白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)。

1.2 方法

麻醉方法均為：表麻+球后神經(jīng)阻滯麻醉。前囊膜存留組：采用經(jīng)典三切口玻璃體手術(shù)方法，玻切頭沿著晶體后表面切割后囊，逐漸將晶體后皮質(zhì)及核清除，必要時以光導(dǎo)纖維輔助碎核，避免核入玻璃體腔內(nèi)，當晶體核切除后，用玻切頭吸除前囊下及周邊部皮質(zhì)，最后用玻切頭反復(fù)貼于晶體前囊下小心進行拋光。拋光范圍盡量大。余手術(shù)操作同玻璃體切割手術(shù)。是否植晶體根據(jù)病情而定。后囊膜存留組：上方角膜緣后2.0mm做經(jīng)典鞏膜隧道，透明區(qū)前房穿刺，前房注入玻璃酸鈉，以截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑6～7mm，根據(jù)晶體核硬度不同而采用超聲乳化或單純吸出核及皮質(zhì)，縫合切口，余手術(shù)方法同經(jīng)典玻璃體手術(shù)方法。球內(nèi)異物者，根據(jù)異物性質(zhì)或行磁力探針吸取，或行直視下鑷取。根據(jù)病情需要酌情予以激光或者冷凝，所有患者均行硅油填充。術(shù)后予以抗生素及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，或俯臥位或側(cè)臥位休息。

2 結(jié) 果

術(shù)后早期，有10眼出現(xiàn)眼壓增高，予以藥物治療后恢復(fù)。后囊膜存留組角膜內(nèi)皮細胞在各觀察階段均較前囊膜存留組減少，行兩樣本t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。后囊膜存留組出現(xiàn)眼壓增高7眼，前囊膜存留組3眼；后囊膜存留組有1眼，發(fā)生虹膜紅變，術(shù)后1個月硅油入前房2眼。

表1 術(shù)后各觀察階段兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較（個/mm2）

3 討 論

角膜內(nèi)皮細胞的正常密度和結(jié)構(gòu)是維持角膜正常功能的基礎(chǔ)。當角膜內(nèi)皮細胞受損時，其正常屏障和泵功能下降[1]。三切口經(jīng)睫狀體扁平部晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)在切除晶狀體時不進前房，對前房激惹少，不接觸角膜內(nèi)皮，術(shù)中瞳孔刺激小，瞳孔保持散大狀態(tài)，這樣不僅保持了角膜的透明性，而且有利于眼后段的操作[2]。經(jīng)前段白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)則對前房研究表明玻璃體切除晶狀體摘除術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞有損傷作用，增加了角膜并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，分析原因可能在手術(shù)中處理晶狀體碎片和灌注液對角膜內(nèi)皮有沖擊作用，由此說明在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應(yīng)盡可能保留晶狀體，或者從后段手術(shù)保留晶體前囊膜，以減少角膜內(nèi)皮的損傷。

我們實施的存留晶狀體前囊膜的晶狀體玻璃體手術(shù)，與存留晶狀體后囊膜組相比，角膜內(nèi)皮細胞適當?shù)拇婊?，并發(fā)癥明顯減少；由此可知，完整的晶狀體前囊膜起到了眼內(nèi)正常生理屏障的作用，可阻止硅油進入前房與角膜內(nèi)皮細胞接觸，同時還會減少術(shù)中灌注液對角膜內(nèi)皮細胞的沖擊作用，這樣角膜內(nèi)皮細胞損傷機會明顯減少。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中填充硅油，術(shù)后患者俯臥位休息，如晶狀體切除，可有血性及炎性物質(zhì)沉積在角膜內(nèi)皮，但如果晶狀體前囊膜存留，可使角膜后的沉積物大大減少，保持了角膜的透明性，使術(shù)后觀察及治療變得方便。

隨著復(fù)雜玻璃體手術(shù)操作及其安全性的不斷更新提高。在眼科臨床工作中，針對復(fù)雜晶狀體玻璃體聯(lián)合手術(shù)，主刀醫(yī)師在切除晶狀體時應(yīng)盡可能存留晶狀體囊膜，尤其是前囊膜，最大限度地保留眼內(nèi)的正常生理屏障，減少術(shù)中對角膜內(nèi)皮的損傷，提高手術(shù)質(zhì)量。

[1]張廷鉞,馬吉獻,于純智,等.從形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)對干燥保存角膜內(nèi)皮細胞活性的評價[J].中國實用眼科雜志,1997,15(9):122.

[2]王海燕,李立新,黎曉新.玻璃體手術(shù)中摘除晶狀體對角膜內(nèi)皮的損傷作用[J].中華眼科雜志,1999,35(2) : 110-112.

[3]Friberg TR,Doran DL,Lazenby L.The effect of vitreous and retinal surgery on corneal endothelial cell density[J].Ophthalmology, 1984,91(10): 1166-1169.

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