眼眶腫瘤致視野改變的類型及多因素分析

楊曉珂* 孔 宇袁 軍陳 鵬劉建榮肖利華

（1 鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450006；2 北京武警總醫(yī)院眼眶病研究所，北京 100083）

眼眶腫瘤致視野改變的類型及多因素分析

楊曉珂1* 孔 宇1袁 軍1陳 鵬1劉建榮1肖利華2

（1 鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450006；2 北京武警總醫(yī)院眼眶病研究所，北京 100083）

目的 研究眼眶腫瘤致視野改變的類型及相關(guān)因素。方法 利用 Humphrey720i計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)對眼眶腫瘤患者進(jìn)行視野檢查，對研究結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 眶中部或眶尖腫瘤對普遍敏感性降低的影響存在顯著性；視神經(jīng)內(nèi)側(cè)受壓對各象限閾值的影響無顯著性，其余各方（上、下、外）對其影響均有顯著性，視神經(jīng)受壓部位與各象限閾值降低之間的關(guān)系差異無顯著性；腫瘤是否壓迫眼球后壁和腫瘤在眶內(nèi)位置均是造成平均缺損（MD）和模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）下降的因素，腫瘤在眶內(nèi)位置較腫瘤是否壓迫眼球后壁更易引起視野指數(shù)下降，眶中部腫瘤和眶尖腫瘤之間 MD 無明顯差別，但眶尖腫瘤對 PSD 的影響較眶中部腫瘤更為明顯；隨訪分析表明壓迫因素引起的視野改變?yōu)榭赡娴?。結(jié)論 眶尖腫瘤可造成視網(wǎng)膜光敏感性降低；眶尖腫瘤更易引起視野缺損；腫瘤壓迫視神經(jīng)可造成各象限視敏度降低；視神經(jīng)受壓部位與視野缺損方位無明顯對應(yīng)關(guān)系。

眼眶腫瘤；視神經(jīng)鞘腦膜瘤；視野缺損/改變；視野指數(shù)

為探討眼眶腫瘤引起視野改變的類型及相關(guān)因素，我們分析不同眼眶腫瘤患者的靜態(tài)中心閾值視野，研究其中心視野改變特點(diǎn)，及腫瘤位置與視野改變形態(tài)和類型之間有無一定關(guān)系，為臨床評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

武警總醫(yī)院眼眶病研究所收治的眼眶腫瘤患者87例（87只眼），年齡10～65歲，平均（40.30±12.58）歲。將30例視野改變者按照腫瘤位置進(jìn)行分組。單獨(dú)對視神經(jīng)鞘腦膜瘤研究分析。對照組選用患者健眼正常視野結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 所有患者行眼科常規(guī)檢查，應(yīng)用HFA720i全自動(dòng)視野計(jì)閾值檢測程序中心視野30-2分程序進(jìn)行視野檢測，選用SITA-fast統(tǒng)計(jì)分析策略。

1.2.2 視野改變形態(tài)：①生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；②旁中心暗點(diǎn)；③中心暗點(diǎn)；④弓形暗點(diǎn)；⑤環(huán)形暗點(diǎn)。⑥局限性缺損。

1.2.3 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤性質(zhì)、部位與視野改變的關(guān)系

表1為除外視神經(jīng)鞘腦膜瘤的74例腫瘤壓迫視神經(jīng)情況。30例視野改變者腫瘤均壓迫視神經(jīng)，余44例中17例腫瘤壓迫視神經(jīng)。根據(jù)視神經(jīng)受壓部位分為視神經(jīng)上方、下方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)受壓四組（表2）。視神經(jīng)下方受壓組視野改變比例最高（72.22%）。視神經(jīng)下方和外側(cè)受壓兩組之間P＜0.05。其余各組之間P＞0.05。由此認(rèn)為視神經(jīng)下方受壓更易引起視野改變。其余各方之間無顯著差異。87例中海綿狀血管瘤31例，其中19例發(fā)生視野改變，13例視神經(jīng)鞘腦膜瘤及3例蝶骨嵴腦膜瘤均存在視野改變。

表1 74例患者腫瘤壓迫視神經(jīng)與視野的關(guān)系

表2 視神經(jīng)受壓部位與視野改變

2.2 海綿狀血管瘤患者視野改變分析

12例眶尖海綿狀血管瘤患者均發(fā)生視野改變。位于眶中部的19例中有7例發(fā)生視野改變。其中又有5例腫瘤同時(shí)對眼球后壁存在壓迫，余2例未壓迫球壁，但位于視神經(jīng)下方。未發(fā)生視野改變的12例中，2例位于肌錐外，2例未壓迫視神經(jīng)，余8例中視神經(jīng)外側(cè)受壓者3例，視神經(jīng)下方受壓者3例，上方受壓者2例。19例視野改變患者的視野形態(tài)以弓形或環(huán)形暗點(diǎn)最常見（8例），其次為局限性缺損（3例），3例表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)，3例表現(xiàn)為普遍敏感性降低，1例表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

2.3 30例視野缺損者的特征

如表3示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，按腫瘤是否壓迫球壁分類得出P＞0.05，說明腫瘤是否壓迫球壁對普遍敏感性降低無明顯影響。按眶內(nèi)位置將研究對象分為眶中部腫瘤和眶尖腫瘤，兩組比較P=0.003（P＜0.05），表明眶尖腫瘤可引起視網(wǎng)膜光敏感度降低。2例僅表現(xiàn)為普遍光敏感度降低，余28例存在不同形式的視野缺損，依次為：①弓形暗點(diǎn)或環(huán)形暗點(diǎn)；②局限性缺損；③旁中心暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)；④生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。腫瘤位于眶尖者引起上述視野改變比例最高（71.43%）。

對視神經(jīng)受壓方位和相應(yīng)各象限視野閾值進(jìn)行分析，與對照組相比，視神經(jīng)內(nèi)側(cè)受壓組各項(xiàng)P＞0.05，其余P均＜0.05。各組內(nèi)四個(gè)象限之間兩兩比較P＞0.05。因此認(rèn)為腫瘤對視神經(jīng)的壓迫可造成各象限閾值降低，但視神經(jīng)內(nèi)側(cè)受壓對各象限閾值下降影響不大，視神經(jīng)受壓部位與某個(gè)象限閾值降低之間無明顯對應(yīng)關(guān)系。

對各組MD和PSD的結(jié)果研究顯示腫瘤壓迫眼球后壁和腫瘤在眶內(nèi)位置均是造成MD和PSD下降的因素，但腫瘤在眶內(nèi)位置較腫瘤是否壓迫眼球后壁更易引起視野指數(shù)下降，眶中部腫瘤和眶尖腫瘤之間MD無明顯差別，但眶尖腫瘤對PSD的影響更為明顯。

表3 腫瘤壓迫球壁與普遍敏感性降低的關(guān)系

2.4 10例術(shù)后隨訪者視野改變情況

為分析解除壓迫后視野恢復(fù)情況，選擇術(shù)后7d矯正視力0.1以上者10例（無上瞼下垂、眼球移位等并發(fā)癥）隨訪，1例隨訪時(shí)間為術(shù)后4個(gè)月。術(shù)后視野恢復(fù)正常者3例，視野缺損無改變者4例，缺損范圍減小者3例。

2.5 視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者的視野改變

13例中8例存在混合性視野損害。1例在放療前、放療第13次及放療結(jié)束后分別接受檢查。視野損害在放療第十三次進(jìn)展明顯，放療后明顯減輕。另1例為活檢術(shù)后3年并接受γ刀治療后隨訪，視力由術(shù)后的0.08提升至0.6，視野表現(xiàn)為周邊視野缺損及中心暗點(diǎn)。

3 討 論

眼眶腫瘤常表現(xiàn)為眼球突出和視力下降。由于眶內(nèi)占位壓迫視神經(jīng)供養(yǎng)血管和神經(jīng)纖維，可產(chǎn)生雙重?fù)p害[1]。視野缺損可表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)、等視線縮小、扇形缺損等。魏銳利等[2]研究22例視神經(jīng)外腫瘤發(fā)現(xiàn)，除周邊視野縮小外，還有中心暗點(diǎn)，說明除鼻側(cè)或顳側(cè)神經(jīng)纖維束受損外，還波及視神經(jīng)中央的乳頭黃斑束?？艏鈵盒粤馨土龊陀不匝仔约倭隹梢饛浡砸曇叭睋p。不同部位的腫瘤引起不同視野缺損?？羟安磕[瘤很少侵犯視神經(jīng)，眶尖腫瘤則常侵犯視神經(jīng)，是因?yàn)榭艏獠靠臻g小，且為眼外肌包繞，視神經(jīng)活動(dòng)空間小，較小腫瘤就易壓迫視神經(jīng)。而眶前部視神經(jīng)與周圍組織間有眶脂肪充填，活動(dòng)度好，不易受到壓迫，除非是較大腫瘤較長時(shí)間的壓迫[3]。高晶彤等[4]研究59例眶內(nèi)良性腫物表明，不同部位的眶內(nèi)腫瘤可引起不同相應(yīng)部位的視網(wǎng)膜光敏感度下降。原因在于眼球后部的腫瘤壓迫眼球后壁、視神經(jīng)及眶內(nèi)血管等各種組織，影響視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的血液供應(yīng)，引起視功能下降，導(dǎo)致與腫瘤相對應(yīng)部位的視網(wǎng)膜敏感度下降[4]。肌錐外腫物有相應(yīng)的周邊部視網(wǎng)膜敏感度下降，肌錐內(nèi)腫物則有中心30°視敏度的下降，實(shí)性腫瘤較囊性腫瘤的影響為大。這種局部視網(wǎng)膜敏感度下降受多種因素影響，如腫物大小、球壁受壓面積、眼球突出度與病程等，而球壁受壓面積與局部視網(wǎng)膜敏感度下降的關(guān)系最密切[5]。

視神經(jīng)腫瘤發(fā)生于眼眶者主要為視神經(jīng)鞘腦膜瘤和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，最早可出現(xiàn)視野內(nèi)盲點(diǎn)，當(dāng)腫瘤蔓延至視交叉，可引起患眼視力喪失和對側(cè)視野缺損[5]。視神經(jīng)鞘腦膜瘤常有視野改變，發(fā)生于眶尖者，可出現(xiàn)視野內(nèi)暗點(diǎn)[6]。由于腫瘤對視神經(jīng)的壓迫作用常表現(xiàn)為周邊視野缺損，但也常見中心盲點(diǎn)，中心盲點(diǎn)增大直到完全包含盲點(diǎn)時(shí)，缺損為同心圓形。視神經(jīng)受壓還可出現(xiàn)弓形缺損，特別是累及視神經(jīng)管時(shí)[6]。腫瘤侵犯視交叉可出現(xiàn)雙顳側(cè)缺損。這與炎癥引起的視野中心盲點(diǎn)所不同的是壓迫會(huì)造成周邊視野缺損。當(dāng)中樞性視敏度完好時(shí)，最主要表現(xiàn)為外周視野缺損[7]。由于腦膜瘤進(jìn)展緩慢，視力尚存的前提下可先行影像學(xué)監(jiān)視，或病變不適于手術(shù)切除者，可用γ刀治療。隨著腫瘤緩慢增長，細(xì)小變化在影像學(xué)方面很難觀察到，評測視野應(yīng)盡可能量化。本研究中3例蝶骨嵴腦膜瘤及13例視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者均存在視野改變。3例蝶骨嵴腦膜瘤患者表現(xiàn)為蝶骨大翼骨質(zhì)增生，且蝶骨大翼內(nèi)側(cè)有軟組織增生并從外上方壓迫眶尖視神經(jīng)，造成視野缺損。視神經(jīng)鞘腦膜瘤與視神經(jīng)關(guān)系密切，易侵犯視神經(jīng)，表現(xiàn)為相應(yīng)視野缺損。缺損形態(tài)包括視野縮窄、弓形或環(huán)形暗點(diǎn)或缺損、下方視野缺損及中心暗點(diǎn)等。7例合并光敏感性下降。13例患者多數(shù)視力良好，但視野改變明顯。因此對視力良好的患者來說，視野檢查更有助于評估病情并指導(dǎo)臨床治療。

與高晶彤等[4]研究結(jié)果不同的是，本研究顯示眼眶腫瘤是否壓迫眼球后壁對視網(wǎng)膜普遍光敏感性降低的影響不大（P＞0.05），而眶尖腫瘤則可引起視網(wǎng)膜普遍光敏感性降低（P＜0.05）?？魞?nèi)腫瘤可造成的視野改變形態(tài)依次為：①弓形暗點(diǎn)或環(huán)形暗點(diǎn)（42.85%）；②局限性缺損（35.72%）；③旁中心暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)（14.29%）；④生理盲點(diǎn)擴(kuò)大（7.14%）?？艏饽[瘤引起上述視野改變的比例最高（71.43%）。隨訪顯示10例中6例術(shù)后視野改善，其中因腫瘤壓迫眼球后壁繼發(fā)視盤水腫引起生理盲點(diǎn)擴(kuò)大者在術(shù)后視野無明顯改善，初步認(rèn)為腫瘤壓迫因素造成視野缺損為可逆改變，壓迫解除后視野缺損范圍可減小或恢復(fù)正常。因隨訪例數(shù)和時(shí)間的限制，視野缺損在解除壓迫后可否完全恢復(fù)及恢復(fù)時(shí)間有待進(jìn)一步分析。

視神經(jīng)內(nèi)側(cè)受壓組各象限視敏度下降與對照組無明顯差異（P＞0.05），另外三個(gè)方向（上、下、外）受壓者均造成各象限視敏度下降（P＜0.05），三組各象限之間視敏度組內(nèi)比較P＞0.05，說明視神經(jīng)受壓部位與視野缺損部位無明顯對應(yīng)關(guān)系。這與既往研究一致，主要由于腫瘤對視神經(jīng)或供養(yǎng)血管的壓力并非一點(diǎn)而可能波及一段，從而表現(xiàn)為視野改變的多樣性[8]。但亦有專家認(rèn)為視野缺損的位置可提示病變部位，如視野缺損以鼻側(cè)為主，說明壓迫位置來自于視神經(jīng)顳側(cè)[9]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)尚未發(fā)現(xiàn)這種對應(yīng)關(guān)系。

通過對視野指數(shù)的分析，表明腫瘤在眶內(nèi)位置是造成MD和PSD下降的因素，腫瘤位于眶中部或眶尖更易引起視野指數(shù)的下降，眶尖腫瘤對PSD的影響較眶中部腫瘤更為明顯，PSD反映局部視野缺損引起的視野的不規(guī)則性[10]，因此眶尖腫瘤更易引起視野局部缺損。

綜上所述，眶尖腫瘤可造成視網(wǎng)膜光敏感性降低；眶尖腫瘤更易引起視野缺損；腫瘤壓迫視神經(jīng)可造成各象限視敏度降低；視神經(jīng)受壓部位與視野缺損方位無明顯對應(yīng)關(guān)系。

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Patterns and Multiple Factors of Visual Field Changes in Patients of Orbital Tumors

YANG Xiao-ke1*, KONG Yu1, YUAN Jun1, CHEN Peng1, Liu Jian-rong1, XIAO Li-hua2
(1 Department of Ophthalmology, the Second People′s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450006, China; 2 Institute of orbital diseases, Beijing Armed Police General Hospital, Beijing 100083, China)

ObjectiveTo summarize patterns and related factors of visual field changes in patients of orbital tumors.MethodsThe static central visual fields were tested by Humphrey 720i automated perimeter in patients of orbital tumors. The statistics were analyzed.ResultsThe effects of location (in the middle or in the puncta of tumors on general reduction between groups have significant differences. Tumors in interior side of optic nerve show no significant difference on thresholds between four quadrants. However, the other three show significant differences. The directions of compression of optic nerve have no significant difference on thresholds between four quadrants. Compression of the posterior wall and location in the obit may both cause the descending of mean defect and pattern standard deviation. But the latter have more significant effects. Mean defects (MD) have no significant difference between tumors in the middle of the orbit and in the puncta, but pattern standard deviation (PSD) do. The follow-up analysis show visual defects are reversible.ConclusionsGeneral reduction can be caused by tumors in puncta. Tumors in puncta lead to visual defects more frequently. Compression of optic nerve may descend thresholds in four quadrants. No significant corresponding relations showed between directions of compression and four quadrants.

Orbital tumors; Meningioma in optic nerve sheaths; Visual field changes/defects; Visual field indexes

R739.7

：B

：1671-8194（2013）07-0012-03

*通訊作者：E-mail:natasha_310@126.com