烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾控制性降壓在高血壓患者脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

唐金良 林高翔

經(jīng)后路椎管減壓、椎間盤摘除、椎體間植骨椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，通常可達(dá)2000～3000mL。對(duì)高血壓患者行脊柱手術(shù)時(shí)，術(shù)中出血多且不易止血，常干擾術(shù)野，從而延長手術(shù)時(shí)間，也影響手術(shù)效果，而且可能因失血過多導(dǎo)致重要器官灌注不足，引起相應(yīng)的并發(fā)癥，危及患者生命安全?？刂菩越祲菏菧p少失血、改善術(shù)野條件、減少輸血、使手術(shù)期安全性增加的一種麻醉技術(shù)[1]。

傳統(tǒng)上對(duì)高血壓患者多采用硝普納、硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓，但會(huì)出現(xiàn)反射性心率增快，增加老年患者的心肌氧耗，還會(huì)因心肌收縮力增強(qiáng)而使降壓困難。烏拉地爾具有獨(dú)特的擴(kuò)張外周血管和中樞性降壓的雙重作用，降壓同時(shí)，心率不增快，每搏量、心排血量、心臟指數(shù)不變或稍增加，心肌耗氧量減少（但實(shí)際應(yīng)用中仍有心率增快、降壓效果不穩(wěn)定）。艾司洛爾為新型受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌的耗氧量。本課題通過聯(lián)合此兩種藥物進(jìn)行控制性降壓，探討其在高血壓患者脊柱手術(shù)中應(yīng)用的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合WHO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并擬行擇期脊柱手術(shù)患者60例（男34例，女26例），年齡(54.31±10.36)歲，體重48～71kg，手術(shù)時(shí)間(2.12～4.67)h，ASA II～Ⅲ級(jí)。均經(jīng)系統(tǒng)抗高血壓藥物治療并持續(xù)到麻醉前，術(shù)前血壓基本控制在正?；蚺R界高值。術(shù)前舒張壓(DBP)控制在100mmHg以內(nèi)。隨機(jī)分為單純?yōu)趵貭柦M(U組)和艾司洛爾復(fù)合烏拉地爾組(U-E組)，各30例。兩組患者性別、年齡、體重和手術(shù)種類比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組患者均于手術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg；入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)；開放外周靜脈及頸內(nèi)靜脈通路，局麻下行上肢橈動(dòng)脈穿刺留管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。采用急性高溶血液稀釋技術(shù)，于30min內(nèi)輸入6%羥乙基淀粉10mL/kg。記錄誘導(dǎo)前各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)設(shè)為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪噠唑侖0.1mg/kg、依托咪酯乳劑0.12mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、羅庫溴胺0.8mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管。氣管插管后控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率為12～14次/min，吸呼比為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓(PET CO2)在35～45mmHg；持續(xù)泵輸注1%依托咪酯乳劑、間斷靜脈注射舒芬太尼、羅庫溴胺維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè) 采用邁瑞T8型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。記錄開始降壓前即刻(T0)、降壓5min(T1)、降壓10min(T2)、降壓30min(T3)、降壓60min(T4)、停止降壓后15min(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。并記錄晶膠體輸入量、尿量、輸血量和出血量。在T0、T4和T5時(shí)間抽取動(dòng)脈血，用血?dú)夥治鰞x測(cè)出pH值、血紅蛋白含量等，統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、輸血量及總輸液量。

1.4 降壓方法 手術(shù)開始時(shí)即行控制性降壓。U組：先靜脈注鹽酸烏拉地爾(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1103211)0.4mg/kg，此后持續(xù)泵注烏拉地爾，維持初始量20～25μg/(kg·min)；U-E組：先靜脈注鹽酸烏拉地爾0.4mg/kg、艾司洛爾(濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，批號(hào)：110401)10mg，此后持續(xù)泵注鹽酸烏拉地爾20～25μg/(kg·min)，同時(shí)持續(xù)泵注艾司洛爾，速率20～30μg/(kg·min)，此后根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥速度，至手術(shù)主要步驟操作完畢、術(shù)野止血完畢后停止降壓。術(shù)中根據(jù)出血量和尿量適當(dāng)補(bǔ)液，根據(jù)血?dú)夥治鰞x測(cè)出血紅蛋白含量、pH值等，適當(dāng)輸注RBC及補(bǔ)鈣、糾酸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間和組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01差異有非常顯著意義。

2 結(jié)果

兩組患者尿量、出血量、輸血量及輸入晶膠體量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。心率(次/min)、血壓(mmHg)、中心靜脈壓(cmH2O)的變化見表3。U、U-E組心率在降壓前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。降壓后，U組心率在T1、T2、T3時(shí)較降壓前有增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。U-E組心率較降壓前減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)慢于U組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。停止降壓15min后，U-E組心率增快，但與U組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。U、U-E兩組血壓降壓前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組降壓后較降壓前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；停止降壓后，兩組血壓均回升，但與降壓前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者降壓前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、中心靜脈壓均無明顯變化。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量、尿量變化(n=30，±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量、尿量變化(n=30，±s)

注：兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）輸RBC量（U）輸液量（mL）尿量（mL）U組 171.2±12.1 806.5±126.6 1.5±0.5 3475.8±40.2 471.2±12.1 U-E組 173.8±11.8 857.1±132.9 1.6±0.5 3469.7±13.3 473.8±12.2

表3 兩組患者降壓前后各指標(biāo)的變化(n=30，±s)

表3 兩組患者降壓前后各指標(biāo)的變化(n=30，±s)

注：與降壓前比較：aP＜0.05；與U組比較：bP＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR U組 71.1±5.0 74.6±4.0a 75.8±4.2a 75.4±4.0a 72.4±5.8 73.3±4.4 U-E組 73.3±5.2 67.3±5.2ab 67.1±5.0ab 66.4±4.8ab 66.7±5.0b 71.9±6.0 MAP U組 87.6±4.5 68.7±5.0a 66.4±5.3a 69.1±6.3a 68.5±4.5a 86.6±5.5 U-E組 85.4±4.8 66.7±5.0a 68.2±6.6a 67.5±8.1a 68.7±7.0a 87.4±4.3 CVP U組 7.3±2.0 8.0±1.2 6.9±2.6 7.3±2.1 7.3±1.4 7.5±0.8 U-E組 7.5±1.1 7.9±2.0 7.2±1.2 7.2±1.2 7.4±2.4 7.8±1.2 pH值 U組 7.407±0.041 - - - 7.394±0.042 7.386±0.064 U-E組 7.397±0.033 - - - 7.405±0.036 7.401±0.033

3 討論

經(jīng)后路實(shí)施椎體間植骨、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、視野受限，容易發(fā)生大量失血，且創(chuàng)面止血困難，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、輸血量大，患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。高血壓患者血壓偏高使心腦血管意外發(fā)生率升高，而且止血更加困難，使患者接受異體血的幾率大增。控制性降壓，即人為地將平均動(dòng)脈壓降到50～65mmHg，目的是減少出血和輸血，使手術(shù)野清晰，提高手術(shù)精確性，減少對(duì)神經(jīng)血管的誤傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少結(jié)扎燒灼組織，使水腫程度降低，傷口愈合快[2]。因此對(duì)高血壓患者行脊柱手術(shù)時(shí)采用合適的方法降壓顯得至關(guān)重要。

烏拉地爾主要是選擇性的阻滯突觸后α1受體，使動(dòng)脈血管擴(kuò)張，降低外周動(dòng)脈血管阻力，此為外周性降壓作用；同時(shí)烏拉地爾還激活延髓心血管中樞5-HT1A受體，降低外周交感神經(jīng)活性而達(dá)到中樞性降壓作用，而且該藥通過作用于α2受體使血管平滑肌維持一定的張力，故很少引起嚴(yán)重的低血壓[3]。鹽酸烏拉地爾降壓的同時(shí)，心率不增快，每搏量、心排血量、心臟指數(shù)不變或稍增加，心肌耗氧量減少；可使冠狀動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血管阻力降低，血流增加；不改變腦血流、腦組織和腦脊液。故降壓時(shí)對(duì)顱內(nèi)壓、腦順應(yīng)性無明顯影響。所以，鹽酸烏拉地爾的控制性降壓不會(huì)影響重要器官的血流，不會(huì)造成心、腦、腎組織的缺血、缺氧。但一般認(rèn)為，鹽酸烏拉地爾對(duì)高血壓病效果顯著，對(duì)內(nèi)臟血管，如肺血管床的舒張作用大于體循環(huán)，故對(duì)血壓正常者沒有效果[4]。但實(shí)際應(yīng)用中，單次靜注烏拉地爾降壓仍會(huì)出現(xiàn)心率增快，從而使降壓效果降低，且心肌耗氧增加。

艾司洛爾為選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑，起效快、作用時(shí)間短，能明顯減慢心率，減少心輸出量而降低血壓。靜脈注射后消除半衰期短，停藥后血藥濃度迅速下降，血壓恢復(fù)較快。許多研究表明，艾司洛爾應(yīng)用于控制性降壓，效果良好。而且艾司洛爾有一定的膜穩(wěn)定性，無內(nèi)在擬交感活性，其作用機(jī)制是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感興奮性，減慢心率，降低收縮壓，使心臟做功及氧耗量降低，增加舒張期冠脈血流，從而保護(hù)心肌，預(yù)防心肌缺血[5]。

術(shù)前能很好地穩(wěn)定血壓的高血壓患者，術(shù)中應(yīng)用烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾實(shí)施控制性降壓，并根據(jù)MAP情況，適時(shí)調(diào)整藥物用量，在短時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)平穩(wěn)、較低的血壓，不管是對(duì)患者還是手術(shù)都比較安全和有利。烏拉地爾和艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，既可減少單一藥物的用量，又可在藥理作用上相互補(bǔ)充，使麻醉過程中能很好地抑制心率增快和血壓升高或血壓過低，保持循環(huán)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明，兩組在出血量、輸血量、輸液量和尿量方面比較無明顯差異，說明腎灌注仍在正常范圍之內(nèi)。單獨(dú)應(yīng)用烏拉地爾，在降壓早期仍會(huì)出現(xiàn)心率小幅增快，且烏拉地爾用藥量較大；艾司洛爾復(fù)合烏拉地爾，降壓可控性比單獨(dú)用烏拉地爾好，心率易控性強(qiáng)，更易達(dá)理想心率，有利于高血壓患者，且減少烏拉地爾用量。

綜上所述，老年高血壓患者行經(jīng)后路實(shí)施椎體間植骨、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾和艾司洛爾控制性降壓，能更好地保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可作為老年高血壓患者行經(jīng)后路實(shí)施椎體間植骨、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的有效降壓方法，值得臨床推廣。

[1]林桂淑，池勇虎.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者瑞芬太尼復(fù)合異氟烷控制性降壓的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(2)：158-159.

[2]黃宇光，羅愛倫.麻醉學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：142，146-147.

[3]李長明.靜點(diǎn)烏拉地爾抑制全麻患者應(yīng)激反應(yīng)的研究[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，22(2)：121-122.

[4]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：389-390.

[5]鄭斯聚.β腎上腺素受體阻滯藥在圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（11）：874.