脾臟淋巴瘤的CT/MRI診斷

謝佩怡 孟曉春 覃杰 全力 朱康順

脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，為淋巴瘤好發(fā)部位。根據(jù)疾病起源，脾臟淋巴瘤可分為原發(fā)性脾臟淋巴瘤和繼發(fā)性脾臟淋巴瘤兩類，臨床表現(xiàn)均無特征性，尤其對(duì)于原發(fā)性脾臟淋巴瘤，由于不伴有淋巴結(jié)病變，早期診斷十分困難，影像學(xué)檢查為發(fā)現(xiàn)脾臟受累的重要手段，但誤診率高?，F(xiàn)收集我院經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的脾臟淋巴瘤6例，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高脾臟淋巴瘤的影像診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 現(xiàn)收集2005年5月～2010年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的6例脾臟淋巴瘤患者，男5例，女1例，年齡29～74歲，平均52.5歲。臨床表現(xiàn)包括：左上腹隱痛不適2例，納差乏力2例，左肩背部疼痛2例，發(fā)熱（體溫＞38℃）2例。無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查 4例采用GE Light Speed QX/I及東芝Aquilion ONE多層CT掃描機(jī)，常規(guī)行CT平掃加3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,由膈頂上方2cm自頭向足方向掃描至雙腎下極以下。GE Light Speed QX/I掃描參數(shù)： 層厚5mm，層間距5mm，管電流250～280mA，管電壓120kV。東芝Aquilion ONE掃描參數(shù)：層厚5mm，層間距5mm，管電流183～262mA。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為碘普胺（300mgI/mL）或碘帕醇（300mgI/mL），劑量為1.5mL/kg，經(jīng)肘前靜脈以高壓注射器注入，注射流率3.0mL/s。動(dòng)脈期延遲時(shí)間30s，靜脈期延遲時(shí)間60s，平衡期180s。

1.2.2 MRI檢查 2例患者使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超導(dǎo)型全身MR掃描機(jī)，8通道體部線圈(General Electric Medical Systems, New York, USA)進(jìn)行MR掃描。掃描序列包括：（1）呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回波序列橫斷位T2WI掃描：TR/TE 5000～7500ms/85～90ms；FOV 38～40cm；矩陣320×224；接收帶寬41.7kHz；信號(hào)采集2～4次；層厚8.0mm，間隔1.0mm。（2）在相位及去相位雙回波化學(xué)位移梯度回波序列橫斷位T1WI掃描：TR/TE 170～250ms/2.2和4.4ms；翻轉(zhuǎn)角85°；FOV38～40cm；矩陣256×224；接收帶寬62.5kHz；信號(hào)采集1次；層厚8.0mm，間隔1.0mm。（3）三維容積多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(Propeller LAVA)，應(yīng)用并行采集空間敏感性編碼技術(shù)(ASSET)：TR/TE 4.2ms/2.0ms；反轉(zhuǎn)時(shí)間7.0ms，翻轉(zhuǎn)角15°；接收帶寬62.5kHz；FOV 38～40cm，矩陣288×256，掃描層厚4mm，信號(hào)采集0.75次，單次屏氣采集時(shí)間10～15s；增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑釓噴酸葡胺射，流速3mL/s；分別在屏氣狀態(tài)下采集動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期圖像；（4）快速梯度回波序列橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描：TR/TE 210～215ms/2.9ms；翻轉(zhuǎn)角85；FOV38～40cm，矩陣288×192，接收帶寬41.7kHz；信號(hào)采集1次；層厚8.0mm，層距1.0mm。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 由從事影像診斷的教授1名，主治醫(yī)師2名，共同分析6例脾淋巴瘤患者的多層CT及MRI掃描圖像，以三者的一致結(jié)果為最終診斷，與病理學(xué)檢查結(jié)果相對(duì)照，分析脾臟淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)及CT/MRI診斷能力。

2 結(jié)果

2.1 脾臟淋巴瘤CT/MRI表現(xiàn) 本組6例患者中，全部病例均有不同程度脾臟增大；脾臟彌漫型浸潤(rùn)1例（彌漫浸潤(rùn)型），CT平掃脾臟呈均勻等密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期脾內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀稍低密度區(qū)，延遲掃描接近等密度，強(qiáng)化程度與正常脾臟類似。脾臟多發(fā)腫塊2例（多發(fā)腫塊型）：1例接受CT檢查，1例接受MRI檢查；CT平掃呈脾內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形低密度灶；MRI平掃雙回波T1WI呈稍低信號(hào)，在相位及去相位圖像信號(hào)無明顯差別，脂肪抑制T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)（＜10cm），CT及MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶均呈輕度均勻強(qiáng)化，但顯著低于同層面正常脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，靜脈期及延遲期呈輕中度進(jìn)行性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度仍低于周圍正常組織。單發(fā)巨大腫塊3例（巨塊型），病灶直徑均＞10cm（10～13cm,平均11.5cm），其中CT檢查2例，平掃呈均勻或不均勻稍低密度各1例；MRI檢查1例，呈T1WI低信號(hào)、脂肪抑制T2WI高低混雜信號(hào)，在相位及去相位圖像信號(hào)無差異，DWI序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻（2例）或不均勻強(qiáng)化（1例）（＞10cm），各期掃描強(qiáng)化程度低于周圍正常脾實(shí)質(zhì)，不均勻強(qiáng)化者病灶內(nèi)見不規(guī)則水樣信號(hào)、無強(qiáng)化區(qū)。1例巨塊型病例可見腫塊包繞大血管，血管形態(tài)良好，管壁清晰，無受侵表現(xiàn)，即“血管漂浮”征。

2.2 脾臟外CT/MRI表現(xiàn) 本組5/6例患者存在脾外淋巴瘤表現(xiàn)，其中淋巴瘤累及肝臟3例，累及胃2例，累及淋巴結(jié)5例。淋巴瘤肝臟浸潤(rùn)表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)類圓形或片狀低密度灶，動(dòng)脈期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化不明顯，門脈期、延遲期呈輕度均勻強(qiáng)化，與脾臟病灶表現(xiàn)類似。2例淋巴瘤侵犯胃壁的患者，術(shù)前均誤診為胃癌脾臟侵犯，表現(xiàn)為胃體或胃底部胃壁腫塊樣增厚，表面凹凸不平，不伴胃腔狹窄，增厚胃壁與脾臟粘連，分界不清，增強(qiáng)后呈輕度不均勻強(qiáng)化，脾胃間隙消失；淋巴瘤侵犯淋巴結(jié)5例，均表現(xiàn)為肝門部、腸系膜根部、腹膜后及脾門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，門脈期、延遲期輕度均勻強(qiáng)化（見圖1～圖4）。

2.3 病理分型 6例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。6例脾臟淋巴瘤均為B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。免疫組化提示彌漫大B細(xì)胞型3例；濾泡細(xì)胞性淋巴瘤III級(jí)（FLIII）向彌漫大B細(xì)胞性（DLBCL）過渡1例；濾泡細(xì)胞性淋巴瘤2例。

3 討論

3.1 脾臟淋巴瘤臨床表現(xiàn) 本組脾臟淋巴瘤病例臨床表現(xiàn)缺乏特征性，癥狀均以左上腹隱痛為主，伴不同程度納差乏力、左肩背部疼痛、發(fā)熱，甚至無任何癥狀，診斷十分困難。所有患者均在影像學(xué)檢查中初次發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)明確病變范圍、器官受累情況及評(píng)估患者病情具有重要作用。

3.2 脾臟淋巴瘤病理基礎(chǔ)及影像表現(xiàn) 有研究證實(shí)，淋巴細(xì)胞（T/B）或NK細(xì)胞的單克隆增生為淋巴瘤發(fā)病的共同病理基礎(chǔ)，彌漫增生的腫瘤細(xì)胞由發(fā)生遺傳學(xué)改變的前體細(xì)胞過度增生形成。根據(jù)疾病起源，脾臟淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，盡管文獻(xiàn)報(bào)道淋巴瘤是脾臟最常見惡性腫瘤[1]，但原發(fā)性脾臟淋巴瘤極其罕見，發(fā)病率不足非霍奇金淋巴瘤的1%[2]，影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)病變的主要手段。

根據(jù)脾臟病變的分布及病灶大小，脾臟淋巴瘤可大體分為以下4種：(1)彌漫浸潤(rùn)型；(2)粟粒狀結(jié)節(jié)型，病灶直徑為1～5mm；(3)多發(fā)腫塊型，病灶直徑為2～10cm；(4)單發(fā)巨塊型，病灶直徑大于10cm。研究顯示不同病理組織學(xué)類型的脾臟淋巴瘤常常具有不同的生長(zhǎng)傾向，并表現(xiàn)不同的影像學(xué)特點(diǎn)[3-5]。

圖1 A～1D：彌漫浸潤(rùn)型脾臟淋巴瘤：脾臟顯著增大，CT平掃呈均勻等密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期脾臟花斑樣強(qiáng)化，靜脈期見多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀稍低密度區(qū)，延遲期脾臟強(qiáng)化均勻接近等密度，病理證實(shí)為濾泡細(xì)胞性淋巴瘤。圖2A～2C：多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤（箭頭）：脾臟增大，CT平掃圖2A脾臟密度欠均勻，脾內(nèi)病灶顯示不清，動(dòng)脈期圖2B見脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低強(qiáng)化灶，靜脈期圖2C病灶輕度均勻強(qiáng)化，低于周圍正常脾實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度；病理證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。圖3A～3E多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤（箭頭）：病灶于反相位T1WI序列接近等信號(hào)；脂肪抑制T2WI呈稍高信號(hào)，邊界模糊；DWI呈明顯高信號(hào)（＜10cm）；動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈期呈輕中度均勻強(qiáng)化，病理證實(shí)為脾臟濾泡細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。圖4A～4C單發(fā)巨塊型脾臟淋巴瘤（長(zhǎng)細(xì)箭頭）及肝左葉肝癌（短粗箭頭）：CT平掃見脾胃間隙及脾門區(qū)周圍不規(guī)則腫塊（＞10cm），累及大彎側(cè)胃壁，呈稍低密度，動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈期病變輕中度強(qiáng)化，與周圍顯著強(qiáng)化的脾實(shí)質(zhì)形成對(duì)比，病理證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；另肝左葉病灶，病理證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌

其中，包括濾泡細(xì)胞性淋巴瘤在內(nèi)的脾臟小B細(xì)胞淋巴瘤，因具有濾泡生長(zhǎng)能力或傾向，多形成彌漫浸潤(rùn)型和粟粒結(jié)節(jié)型淋巴瘤[3]，前者彌漫浸潤(rùn)脾臟實(shí)質(zhì)，后者則在脾內(nèi)形成直徑1～5mm的粟粒樣結(jié)節(jié)；由于病灶細(xì)小，在CT平掃或MRI平掃序列中常呈均勻等密度/信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見脾實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀或粟粒狀稍低強(qiáng)化區(qū)，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期輕中度強(qiáng)化，延遲期可呈稍低密度或等密度。以上兩種類型約占脾淋巴瘤患者的73%[4]，本組中1例患者證實(shí)為濾泡細(xì)胞性淋巴瘤，CT檢查符合上述表現(xiàn)。

多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤介于前兩者與單發(fā)巨塊型之間，以脾內(nèi)形成直徑2～10cm的多發(fā)性腫塊為特點(diǎn)。多數(shù)情況下由于淋巴瘤病灶含水量少，組織學(xué)質(zhì)地均勻，病灶內(nèi)壞死、出血、囊變少，血供不豐富，因而于CT及MRI檢查中常呈均勻密度/信號(hào)，CT平掃呈圓形或類圓形稍低密度灶，MRI掃描中呈T1WI稍低、T2WI稍高信號(hào)、DWI序列高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻性延遲強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于同層面正常脾實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度。本組1例濾泡細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤及1例彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤患者呈多發(fā)腫塊性表現(xiàn)。此外，少數(shù)脾臟小B細(xì)胞淋巴瘤，例如套細(xì)胞淋巴瘤也可形成多發(fā)腫塊型病灶。

彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤具有瘤細(xì)胞彌漫分布、生長(zhǎng)快速的特點(diǎn)，容易形成單發(fā)巨大腫塊[5]，病灶直徑常常大于10cm，密度/信號(hào)特點(diǎn)與多發(fā)結(jié)節(jié)性脾臟淋巴瘤類似。需要注意的是，單發(fā)巨塊型脾臟淋巴瘤由于腫塊巨大，病灶可以發(fā)生壞死、出血，從而在CT或MRI檢查中出現(xiàn)不均勻密度/信號(hào)區(qū)；或者因伴有鄰近器官侵犯，診斷難度增高。本組3例患者中2例因病灶直接侵犯胃壁及脾胃間隙，術(shù)前均誤診胃癌侵犯脾臟[6]，1例患者因病灶內(nèi)壞死而于CT及MRI檢查中表現(xiàn)不均勻信號(hào)/密度。本組2例彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤患者脾臟病灶呈單發(fā)巨塊型，1例接受CT檢查、1例接受MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與上述相符。此外本組1例濾泡性淋巴瘤III級(jí)(FLIII)向彌漫大B細(xì)胞性（DLBCL）過渡的患者，脾內(nèi)腫塊也表現(xiàn)為單發(fā)巨塊型。

此外，結(jié)合本組病例特點(diǎn)及有關(guān)文獻(xiàn)的描述，脾臟淋巴瘤還具有以下影像學(xué)（CT或MRI）特點(diǎn)：（1）患者多出現(xiàn)不同程度脾臟增大；（2）由于病灶由密集的細(xì)胞成分構(gòu)成，含水量少，因而CT/MRI平掃中病變區(qū)密度/信號(hào)多與正常脾臟實(shí)質(zhì)相差不大，CT平掃多呈稍低密度或等密度，MRI檢查中呈T2WI稍高信號(hào)、T1WI呈稍低信號(hào)或等信號(hào)，與正常脾臟實(shí)質(zhì)分界模糊，有助于脾臟囊腫及血管瘤鑒別。（3）由于淋巴瘤侵襲性低，可包繞血管周圍而無明顯侵犯征象，即“血管漂浮”征。（4）繼發(fā)性淋巴瘤伴淋巴結(jié)侵犯的患者，脾門區(qū)、腹膜后、肝門區(qū)、小網(wǎng)膜囊等處可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，其強(qiáng)化方式與脾內(nèi)病灶一致。

單發(fā)病灶的脾臟淋巴瘤應(yīng)與脾臟血管瘤、炎性假瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別，多發(fā)病灶的脾臟淋巴瘤應(yīng)與脾臟轉(zhuǎn)移瘤鑒別。脾臟血管瘤為脾臟最常見的原發(fā)良性腫瘤，影像學(xué)特點(diǎn)與肝血管瘤極其相似，CT平掃呈邊緣清晰的低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描病灶呈向心性強(qiáng)化。脾臟炎性假瘤大多為單發(fā)腫塊，平掃呈低密度，部分可有鈣化，可壓迫周圍脾臟組織形成假包膜，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，中央可見纖維成分形成的低密度區(qū)[7]。脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤比較少見，平掃脾內(nèi)單發(fā)（多見）或多發(fā)低、等密度灶，伴有鈣化及脂肪組織為其特征性改變，增強(qiáng)掃描呈彌漫漸進(jìn)性、延遲強(qiáng)化[8]。脾臟轉(zhuǎn)移瘤患者多數(shù)年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，CT為低密度腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊邊緣輕度強(qiáng)化，周圍常有低密度水腫帶，可形成典型“牛眼征”。

由于脾臟淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難。CT及MRI等影像學(xué)手段對(duì)發(fā)現(xiàn)脾臟病變、明確病變累及范圍、鑒別病灶良惡性具有積極意義，其CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)有助于淋巴瘤的初步診斷。

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