運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的診斷和治療方法

劉雪峰，李躍敏

運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的診斷和治療方法

劉雪峰1，李躍敏2

目的：探討專業(yè)運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的診斷和治療方法。方法：38例患者隨機(jī)分為A、B兩組，分別采用傳統(tǒng)的推拿、理療手段和封閉治療，對比兩組治療效果。結(jié)果：封閉治療組治愈率為78.95%，遠(yuǎn)大于推拿理療組的21.05%；封閉治療組無效率為5.26%，遠(yuǎn)小于推拿理療組的57.90%。結(jié)論：封閉是目前治療運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的有效治療方法。

運(yùn)動(dòng)員；肩胛下??；損傷；治療

目前對于肩胛下肌損傷的研究文獻(xiàn)很少，主要是因?yàn)樵谂R床上，非專業(yè)運(yùn)動(dòng)員單純肩胛下肌損傷很少見。但是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員經(jīng)常要反復(fù)完成一些肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜的極限運(yùn)動(dòng)，所以肩胛下肌損傷在專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中經(jīng)常發(fā)生。這種情形主要發(fā)生在舉重、體操、武術(shù)、田徑投擲類等項(xiàng)目。由于對此損傷缺乏相應(yīng)的認(rèn)識及檢查，沒有得到應(yīng)有的重視，臨床上跟隊(duì)醫(yī)生的誤診、漏診也就屢見不鮮，嚴(yán)重影響其治療，致使部分病例成為慢性，陳舊性損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響肩關(guān)節(jié)功能[1]。肩胛下肌損傷是影響專業(yè)運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練和比賽成績的重要傷病之一。因此，提高對該損傷的認(rèn)識顯得非常必要。本文主要是從專業(yè)運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的診斷和兩種治療方式的效果評價(jià)入手，提出運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷的診斷要點(diǎn)，介紹運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷有效的治療方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取受試者38例，治療前都診為肩胛下肌損傷而不能進(jìn)行正常訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，均為單肩損傷，均是排除肌纖維完全斷裂的部分?jǐn)嗔鸦颊?。將受試者隨機(jī)分為兩組。采用推拿、理療等治療的19例，其中體操運(yùn)動(dòng)員4例，舉重運(yùn)動(dòng)員7例，武術(shù)運(yùn)動(dòng)員2例，其他項(xiàng)目6例，年齡在13—24歲之間，性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；采用封閉治療的19例，其中體操運(yùn)動(dòng)員5例，舉重運(yùn)動(dòng)員8例，武術(shù)運(yùn)動(dòng)員3例，其他項(xiàng)目3例，年齡在13—25歲之間，性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

1.2.1 推拿、理療組 采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法先將患處及周圍皮膚和皮下進(jìn)行搓、揉等，使局部皮膚發(fā)熱，然后在患處及周圍進(jìn)行推、拿、提、揉、按肩周肌肉8—10min；點(diǎn)按阿是穴、夾脊穴、天宗、大椎等；采用比利時(shí)產(chǎn)Fysiomed12600型微波進(jìn)行局部理療，使用連續(xù)波輸出80—100w治療15min；每周4—5次，一周一療程，共進(jìn)行1個(gè)療程后觀察效果；

1.2.2 封閉組 采用曲安耐德0.5—1ml加0.2%利多卡因2—4ml做局部封閉；診斷明確后即進(jìn)行注射治療，注射一周后觀察效果。

1.2.3 評定方法 （1）行為評估測痛法。我們在治療前后對運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行疼痛評估，鑒于運(yùn)動(dòng)員這一特殊職業(yè)，他們的最大追求就是能夠取得所訓(xùn)練項(xiàng)目的最好成績，從而使人類在運(yùn)動(dòng)能力方面不斷提高和進(jìn)步，而這一突破的關(guān)鍵在于系統(tǒng)的訓(xùn)練，所以我們將能否正常堅(jiān)持訓(xùn)練作為一個(gè)評價(jià)的主要指標(biāo)，根據(jù)這一原則將其分為3度。0度：無痛，可正常訓(xùn)練，代表治愈；1度：有疼痛感，可堅(jiān)持訓(xùn)練，代表好轉(zhuǎn)；2度：疼痛劇烈，不能訓(xùn)練，代表無效。（2）等速力量測試法。采用德國產(chǎn)IsoMed 2000等速肌力測試儀器，在治療前后對封閉組和推拿組運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)進(jìn)行等速測試，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。測試前，要求受試者進(jìn)行30min的準(zhǔn)備活動(dòng)，包括肩上推8次3組，肩下拉8次3組，頸前下拉8次3組的練習(xí)，使肩關(guān)節(jié)充分預(yù)熱；測試時(shí)，嚴(yán)格按照IsoMed 2000實(shí)驗(yàn)手冊規(guī)定的方法進(jìn)行固定和測試，受試者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)均用寬皮帶束牢，動(dòng)力頭的旋轉(zhuǎn)軸對肩峰部位，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心與儀器動(dòng)力臂旋轉(zhuǎn)軸心相一致，并在測試前進(jìn)行重力補(bǔ)償；待進(jìn)入測試程序后，選取Isokinetic M1 con，M2 con.菜單中肩關(guān)節(jié)測試模式，其中屈、伸（180°活動(dòng)自由度），60°/s 5次，正式測試前要求運(yùn)動(dòng)員在測試角速度下以亞極限強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)5—10次，熟悉和掌握整個(gè)測試的過程，以便測試數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和可靠性。

2 研究結(jié)果

（1）對A、B兩組經(jīng)過一周的推拿、理療和封閉治療后，按照疼痛等級對38名受試者進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：由表一知封閉治療組治愈率為78.95%，遠(yuǎn)大于推拿理療組的21.05%；封閉治療組無效率為5.26%，遠(yuǎn)小于推拿理療組的57.90%；從治療效果來看，說明推拿理療組的無效率過高，而封閉組無效率較低，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)論證了我們的假設(shè)。

表1 推拿理療組和封閉組治療效果統(tǒng)計(jì)

（2）采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對等速力量每次測試獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由表二知封閉組在治療前后，傷側(cè)肩關(guān)節(jié)屈、伸肌力具有非常顯著性變化（P＜0.01），屈肌的PT值由治療前41.17±7.76 Nm，變化為56.31±8.33 Nm，伸肌的PT值由治療前70.28±5.86 Nm，變化為98.23±13.22 Nm；推拿組在治療前后，傷側(cè)肩關(guān)節(jié)屈、伸肌力具有顯著性變化（P＜0.05），屈肌的PT值由治療前42.85±9.53Nm，變化為47.39±8.01Nm，伸肌的PT值由治療前71.75±7.82Nm，變化為77.92±4.80 Nm。數(shù)據(jù)反映出封閉組對肌力大小的影響更顯著，說明其治療效果好。

表2 治療前后受試者肩關(guān)節(jié)屈伸肌力

3 討 論

3.1 肩胛下肌的解剖特點(diǎn)

肩胛骨與胸壁間的連接稱肩胛胸壁關(guān)節(jié)，肩胛下肌位于肩胛下窩內(nèi)，全體呈三角形。是由多個(gè)羽構(gòu)成的多羽肌[2]。肩胛下肌肌纖維起自肩胛下窩的骨面和肩胛下肌表面的筋膜，相向而行，止于肱骨小結(jié)節(jié)。鑒于肩胛下肌的解剖學(xué)特點(diǎn)，由此可見肩胛下肌位于肩胛骨與胸壁之間，推拿、理療等手段不能直接作用于此處，而封閉治療可以直接將治療藥物注射在此間隙，這就是我們認(rèn)為封閉組的效果要好于推拿理療組的直接原因，研究結(jié)果的定量數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證了此觀點(diǎn)。

3.2 肩胛下肌的損傷機(jī)制

肩胛下肌的損傷機(jī)制概況起來可分為被動(dòng)機(jī)制和主動(dòng)機(jī)制兩種。被動(dòng)損傷是肩關(guān)節(jié)在外展位時(shí)受到外旋力的創(chuàng)傷或喙突下的撞擊，是肩胛下肌損傷最常見的受傷姿勢[3]。主動(dòng)損傷是上臂處于外展旋后位時(shí)當(dāng)上臂猛然用力內(nèi)收內(nèi)旋而用力失衡。運(yùn)動(dòng)員多因反復(fù)的投擲或推舉杠鈴、掄臂等致肩胛下肌損傷，肌纖維部分撕裂，組織滲出增多，局部炎性物質(zhì)浸潤，運(yùn)動(dòng)員出于職業(yè)需要局部不能很好的制動(dòng)休息，還需繼續(xù)訓(xùn)練，重復(fù)受傷動(dòng)作，導(dǎo)致病變進(jìn)一步加重，范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大，炎性物質(zhì)彌漫，最后前鋸肌處的滑液囊也受累，從而表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)員自身感覺痛點(diǎn)不定，難以觸及等癥狀。

3.3 肩胛下肌損傷的診斷

正確的診斷對治療非常重要。肩胛下肌損傷在舉重、體操、武術(shù)運(yùn)動(dòng)員中常見。其診斷要點(diǎn)如下：（1）有明確受傷史、勞損史或者運(yùn)動(dòng)史。（2）痛點(diǎn)多不固定，患者往往感覺疼痛部位不明確，有的可出現(xiàn)向同側(cè)胸前放射性疼痛。（3）彎腰90°，上臂自然下垂，內(nèi)旋上臂，肩胛骨處于外展位，檢查者伸向肩胛骨的肋面，可感到該肌收縮，如肩胛下肌損傷，在此體位抗阻力內(nèi)旋，必然出現(xiàn)明顯疼痛。（4）肩胛骨內(nèi)側(cè)緣多有廣泛壓痛（其中早期有誤診為菱形肌損傷的可能），大、小圓肌中部亦多有壓痛。抗阻擴(kuò)胸痛。（5）肩胛下肌肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處壓痛[4]。（6）部分傷勢較重運(yùn)動(dòng)員Belly-press試驗(yàn)、Lift-off試驗(yàn)可呈陽性[5]。（7）DR片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

3.4 封閉治療肩胛胸部關(guān)節(jié)損傷的操作技巧

簽于肩胛下肌的解剖特點(diǎn)，前肩胛前間隙與胸壁外面的筋膜相鄰，操作不當(dāng)有刺破胸膜的風(fēng)險(xiǎn)，封閉注射的難度比較大。為此，我們做了長期的探索和實(shí)踐，改良為從肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)針的方法，一改以前肩胛內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針的慣例，大大提高了操作的可行性。進(jìn)一步改良了封閉治療的操作方法。

3.4.1 體 位 患者取健側(cè)臥位，面向術(shù)者，雙手交叉于胸前。這種體位相對于之前的坐位和俯臥位更利于術(shù)者操作，因?yàn)樾g(shù)者可垂直進(jìn)針，平行于肩胛前間隙推進(jìn)，與胸壁不構(gòu)成角度，基本杜絕了刺傷胸壁的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 注射部位 取患者肩胛外側(cè)緣中上部，根據(jù)患者疼痛部位可上下移動(dòng)2cm，嚴(yán)格的常規(guī)消毒下用長度為10cm的6號針頭垂直刺入皮下，之后沿肩胛前間隙斜上推進(jìn)，至患者有明顯脹痛感即可推藥少許，如此反復(fù)成扇形進(jìn)針、退針、推藥，使藥物浸潤面更寬。術(shù)后針眼保持潔凈24小時(shí)。

4 結(jié) 論

運(yùn)動(dòng)員肩胛下肌損傷是常見肩袖損傷的一種，而有關(guān)肩胛下肌單獨(dú)或復(fù)合損傷的文獻(xiàn)卻很少[6]。主要是肩胛下肌的拉傷和局部的炎癥浸潤，由于患者癥狀和體征的不固定性，往往導(dǎo)致很多醫(yī)生的漏診和誤診。肩胛下肌損傷后，因其肌纖維的部分?jǐn)嗔选毯鄣男纬傻仍?，?dǎo)致該肌肌力的減弱，使肱骨頭在肩胛盂上固定力量減弱，此外通過關(guān)節(jié)的肩胛下肌的腱部對盂肱關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定也起著重要的作用，主要維持其前方的穩(wěn)定。因此肩胛下肌損傷后，易致使肩肱關(guān)節(jié)發(fā)生松動(dòng)，關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定及滑脫，影響肩關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮，極大的影響運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練動(dòng)作的完成。在臨床上，只要能夠認(rèn)真追問傷史和患者主觀癥狀，并對局部體征做出準(zhǔn)確的判斷，做出正確的診斷應(yīng)該不難。通過38例運(yùn)動(dòng)員患者隨機(jī)兩組對比治療發(fā)現(xiàn)，封閉治療肩胛下肌損傷的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的理療、推拿等手段。尤其值得提出的是，我們應(yīng)用了等速力量測試的方法，能夠更客觀的對治療效果進(jìn)行評價(jià)，避免了單一疼痛測定法的主觀性，使兩組患者治療效果的評價(jià)更準(zhǔn)確和更科學(xué)。通過對比我們還發(fā)現(xiàn)封閉治療具有治療時(shí)間短、治療頻率少、運(yùn)動(dòng)員能夠較快的恢復(fù)正常訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于定期有比賽任務(wù)的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員。封閉治療肩胛下肌損傷的關(guān)鍵在于能夠準(zhǔn)確無誤的將治療藥物注射于病灶，因此封閉的操作技巧是治療安全和治療效果的重要保證，此次我們提出的健側(cè)臥位肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)針法一改以往俯臥位肩胛內(nèi)、外側(cè)緣進(jìn)針法的弊病，大大提高了治療的安全性，同時(shí)也極大的方便了醫(yī)生的操作，保證了良好的治療效果。

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Diagnosis and Treatment of Professional Athlete Subscapularis Injury

LIU Xue-feng1，LI Yao-ming2

Objective:explore diagnosis and treatment of professional athlete subscapularis injury.Methods: 38 cases were randomly divided into two groups A and B, respectively using the traditional massage physical therapy and local injective, comparing the two group of therapeutic effect.Results:the cure rate of group local injective is 78.95%，much larger than the group massage physical therapy 21.05%；the invalid rate of local injective is 5.26%, far less than the the group massage physical therapy 57.90%.Conclusion: local injective is the better treatment of athlete subscapularis injury now.

Athletes; The subscapularis; Injury; Treatment; Local injective

G804.53

A

1007―6891（2013）04―0037―03

2013-01-25

四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目（2013SZ009）。

1.四川省運(yùn)動(dòng)技術(shù)學(xué)院,四川 成都，610034；2.四川省體育科學(xué)研究所，四川 成都，610041。1.Sichuan College of Sports Technology, Sichuan Chengdu, 610043, China. 2.Sichuan Sport Science Institue, Sichuan Chengdu, 610041, China.