MRA顯示評價椎動脈發(fā)育差異性的影像學(xué)初探

邱麗芹

（遼寧省鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

MRA顯示評價椎動脈發(fā)育差異性的影像學(xué)初探

邱麗芹

（遼寧省鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

目的 利用 MRA 探討雙側(cè)椎動脈發(fā)育的差異性及其立體影像解剖。方法 對 215 例接受椎動脈 MRA 檢查的患者圖像進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合橫斷面圖像觀察雙側(cè)椎動脈發(fā)育變異情況。結(jié)果 共有 99 例患者雙側(cè)椎動脈存在先天的發(fā)育差異，占全部病例數(shù)的 46.0%，其中左側(cè)椎動脈先天性發(fā)育細(xì)小 33 例（15.3%），右側(cè)椎動脈先天性發(fā)育細(xì)小 66 例（30.7%），雙側(cè)椎動脈等粗 116 例。結(jié)論 椎動脈先天發(fā)育存在明顯的差異性，MRA 能予以較好的顯示與評價，能夠及時的對腦缺血癥狀的病因做出準(zhǔn)確的診斷。

磁共振；血管成像；椎動脈；差異性

磁共振血管成像（MRA）正在以其獨(dú)特的優(yōu)勢逐漸成為神經(jīng)系統(tǒng)血管檢查的主要手段，是評價血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)之一，依靠人體自然的對比，它不僅能三維顯示血管形態(tài)走行，還能顯示周圍的解剖細(xì)節(jié)。特別是近年來3.0T高場磁共振的普及應(yīng)用，使得常規(guī)非增強(qiáng)血管檢查成為可能，逐漸實現(xiàn)了三軸各向同性的統(tǒng)一，掃描成像速度大大提高，成像時間更短，圖像的空問分辨率更高，使我們能對椎動脈的解剖發(fā)育異常的進(jìn)行更進(jìn)一步的認(rèn)識。本文回顧性分析215例行頭頸部MRA患者的影像學(xué)資料，旨在探討追究雙側(cè)椎動脈解剖發(fā)育存在的差異性，為臨床診斷提供準(zhǔn)確的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組215例患者年齡范圍35～82歲，中位年齡52歲，臨床表現(xiàn)狀況不一，其中腦部缺血癥狀139例，具體表現(xiàn)為眩暈、頭痛、頭迷、定向力減退；自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙18例，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、多汗、少汗、無汗、心動過緩過速、呼吸節(jié)律不勻等；脊髓錐體束癥狀12例，17例表現(xiàn)為在上肢是肌力突然減退，持物落地；4例下肢則為在行走中突然扭頭時肌力減退，精神癥狀8例。

1.2 檢查設(shè)備及掃描參數(shù)

檢查設(shè)備采用美國GE公司的SignaEXCITEHD3.0T磁共振檢查系統(tǒng)，具體掃描參數(shù)：3D-T0F：TR 33ms；TE 6.9ms，翻轉(zhuǎn)角20°，激勵次數(shù)1，層厚2mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV18cm×18cm，采用頭線圈，采集數(shù)據(jù)傳輸至配套ADW4.4工作站。

2 結(jié) 果

全部選定的215例患者中，共有雙側(cè)椎動脈430支，收集數(shù)據(jù)中未見一側(cè)缺如病例，其中所有病例中共有99例患者雙側(cè)椎動脈存在先天的發(fā)育差異，占全部病例數(shù)的46.0%，其中左側(cè)椎動脈先天性發(fā)育細(xì)小者33例（15.3%），右側(cè)椎動脈先天性發(fā)育細(xì)小66例（30.7%），雙側(cè)椎動脈等粗116例；一側(cè)椎動脈發(fā)育細(xì)小患者中，存在顱內(nèi)段末端明顯細(xì)小者，左側(cè)18例，右側(cè)31例，分別占總數(shù)的8.4%和14.4%。

3 討 論

3.1 椎動脈的正常解剖

椎動脈一般發(fā)自鎖骨下動脈第一部分的后上方，是鎖骨下動脈的第一個分支，有時發(fā)自主動脈弓或無名動脈。椎動脈自起始部向上走行，一般都自第六頸椎橫突孔穿入，跨經(jīng)上位六個頸椎的橫突孔，但亦見有自第五，第四，第三或第七頸椎橫突起穿入者。椎動脈自寰椎橫突孔穿出后，繞過寰椎側(cè)塊后方，跨過寰椎后弓的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔。椎動脈根據(jù)其行程的位置，分為四段。第一段是自鎖骨下動脈發(fā)出后，至穿入第六頸椎橫突孔以前的部分；第二段是穿經(jīng)頸椎突孔的部分；第三段是位于枕下三角的部分；第四段是進(jìn)入顱腔的部分。入顱后向上行走于延髓下部腹側(cè)表面，2支椎動脈在橋腦尾側(cè)最終匯合成基底動脈，其顱內(nèi)段沿途發(fā)出多支重要分支結(jié)構(gòu)，包括脊髓前動脈、脊髓后動脈及小腦后下動脈，此外還有腦膜支供應(yīng)后顱窩的腦膜（包括小腦幕），其中以小腦下后動脈最為重要，該動脈為小腦及部分腦干組織的主要供血動脈，具體包括四個分支，內(nèi)、外側(cè)支為其的直接延續(xù)，其中內(nèi)側(cè)支主要供應(yīng)小腦蚓結(jié)節(jié)、蚓垂、蚓椎；外側(cè)支供應(yīng)小腦半球下部；脈絡(luò)膜支供應(yīng)第四腦室脈絡(luò)叢；延髓支主要供應(yīng)腦干背外側(cè)，重要的神經(jīng)核團(tuán)包括疑核、迷走神經(jīng)運(yùn)動背核、孤束核、前庭及三叉神經(jīng)脊束核外側(cè)核，還有神經(jīng)纖維束中的脊髓丘腦束、三叉神經(jīng)脊髓束、孤束、脊髓小腦束、繩狀體等，另外腦干實質(zhì)內(nèi)中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及行走其中的植物神經(jīng)纖維，這些都是重要的人體生命中樞的解剖結(jié)構(gòu)。

3.2 椎動脈供血不足的病理生理

通常椎動脈椎骨內(nèi)段及顱內(nèi)段易受骨關(guān)節(jié)炎和動脈粥樣硬化影響，環(huán)椎軸段易為骨折、脫位、脫臼、產(chǎn)傷及手法按摩影響，而顱內(nèi)段比前兩者更易出現(xiàn)血栓性閉塞。尤其是椎動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)脊髓頸段、腦干、小腦、丘腦后部，人腦重量雖然僅占為全身體質(zhì)量的2%，但它的血供約占心輸出量的20%（將近1L/min），而腦干和小腦的重量為全腦1/7，它們通過椎動脈接受的血供約占腦血流量的1/8，特別是腦干作為全身的生命中樞，一旦出現(xiàn)缺血缺氧，必將會引起嚴(yán)重的后果，見圖1～圖3。

圖1 為雙側(cè)均勢型椎動脈

圖2 為左側(cè)優(yōu)勢型椎動脈

圖3 為右側(cè)優(yōu)勢型椎動脈

3.3 椎基底動脈供血不足的分類

根據(jù)腦缺血發(fā)生的原因不同可以分為腦血栓形成，腦栓塞及血液動力學(xué)障礙引起的腦缺血。根據(jù)腦缺血的嚴(yán)重程度可分為完全性腦缺血和不完全性腦缺血（腦供血不足）。根據(jù)缺血的范圍可以分為全腦缺血和局部腦缺血。根據(jù)缺血的持續(xù)時間以及缺血是否反復(fù)發(fā)生可以分為持續(xù)性腦缺血和一過性腦缺血（TIA）及反復(fù)發(fā)生的腦缺血[1-4]。我們在臨床工作中，經(jīng)常會遇到許多的椎動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病病人都是處于腦血流低下或灌注不足的狀態(tài)，他們常有多種相對刻板的主訴例如眩暈、復(fù)視、言語含糊及走路不穩(wěn)等，其常規(guī)的頭顱CT及MRI檢查往往也很難發(fā)現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)上的變化，對于這部分人群，我們應(yīng)予高度重視，因為他們有較大的可能會發(fā)展成為梗死，可以把他們認(rèn)為是卒中的高危人群。對于這部分病人進(jìn)行正確的診斷和治療，就可以防止他們發(fā)展成真正的卒中，或者說至少可以延緩及推遲卒中的發(fā)生。我們認(rèn)為可將椎基底動脈供血不足分為2類：椎動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作（VBTIA）和椎動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全（VBCI）。兩者在病因、臨床表現(xiàn)及診斷方面有其相同點(diǎn)，但也有其不同之處。

3.4 椎動脈MRA檢查的臨床意義

對于椎動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作（VBTIA）和椎動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全（VBCI）的患者，他們在腦實質(zhì)內(nèi)并不會引起明顯器質(zhì)性的改變，在常規(guī)頭顱CT及MRI檢查中，我們幾乎不能發(fā)現(xiàn)肯定的腦組織密度及信號的異常，但是癥狀長期存在，臨床有無法進(jìn)行合理的解釋，這也就形成了所謂的功能性病變。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈在先天發(fā)育過程中，本身就存在雙側(cè)發(fā)育差異這一問題，在所有215例被研究的患者中，有99例存在雙側(cè)發(fā)育差異性，約占了總?cè)藬?shù)的一般，我們只是在人群中抽出一個樣本，是不是也可以認(rèn)為雙側(cè)椎動脈發(fā)育差異性是一個普遍存在的現(xiàn)象，這就會是我們意識到，當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)癥狀明顯時，可能真正的原因就在于該側(cè)椎動脈發(fā)育細(xì)小造成的，導(dǎo)致一側(cè)供血區(qū)域腦血流供應(yīng)不足。當(dāng)雙側(cè)椎動脈發(fā)育不對稱的時候，其顱內(nèi)段血管狹窄的程度會更加明顯，這就會更加明顯的影響到其供血區(qū)域椎動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作和椎動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全患者發(fā)病的概率，特別是小腦下后動脈受到的影響最為明顯；小腦下后動脈是椎動脈顱內(nèi)段在匯合成基底動脈前最重要的、最粗大的一個分支血管，其發(fā)出點(diǎn)約相當(dāng)于延髓橄欖中或下1/3水平，發(fā)出后先彎行向后，繼而在舌咽，迷走和副神經(jīng)根絲背面，上行至延髓上端或至腦橋下緣，主要供應(yīng)延髓、第四腦室、脈絡(luò)叢和小腦下后部區(qū)域，其在行程中的主要有三個生理彎曲，①延髓側(cè)面彎曲，②尾袢，③頭袢；因其與后組顱神經(jīng)關(guān)系最為密切，它的走行及其發(fā)生病變時都會引起相應(yīng)的顱神經(jīng)癥狀；它的血液供應(yīng)主要包括：①小腦支：頭袢的延續(xù)；②脈絡(luò)膜支：供應(yīng)第四腦室脈絡(luò)叢的垂直部；③延髓支：供應(yīng)延髓的背外側(cè)部。在臨床上一旦延髓支缺血或者該動脈閉塞后，由于通常該支被認(rèn)為是終動脈，影響較大，后果相對嚴(yán)重，其閉塞主要的臨床表現(xiàn)為延髓支供應(yīng)區(qū)—延髓背外側(cè)面軟化，臨床上稱為延髓背外側(cè)綜合征，會出現(xiàn)以下幾種癥狀中的一種或幾種，主要是：①分離性交叉性感覺障礙：即同側(cè)面部痛覺障礙（三叉神經(jīng)脊束受累，對側(cè)半身溫痛覺障礙（脊丘側(cè)束受損）；②同側(cè)軟腭麻痹和感覺減退（舌咽，迷走神經(jīng)障礙）；③吞咽困難（疑核）；④向病變側(cè)傾倒，眼震，眩暈（前庭神經(jīng)核等）；⑤病變側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)（繩狀體和脊小腦束受累）；⑥同側(cè)霍納氏征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的交感系下行束受損），臨床中由于病變隱蔽，容易漏診或忽視，因此就需要通過特殊的血管成像或是造影進(jìn)行觀察，對存在狹窄或是血栓形成的患者依據(jù)不同的病因，采用不同的治療方法。在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈發(fā)育異常與同側(cè)癥狀的出現(xiàn)具有明顯的相關(guān)性，在MRA圖像中，不僅可以清楚顯示狹窄細(xì)小的椎動脈，而且還可以包括小腦下后動脈，通過雙側(cè)的對比我們就可以發(fā)現(xiàn)是否存在可以合理解釋臨床癥狀的確切病因。

通過本次研究我們可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈先天發(fā)育確實存在明顯的差異性，MRA能予以較好的顯示與評價，能夠及時的對腦缺血癥狀的病因做出準(zhǔn)確的診斷；但也存在一些不足，首先病例數(shù)尚少，不能做出大樣本的可靠評價；其次，存在選擇性選擇性偏倚，希望在以后的工作過程中予以改正。

參考文獻(xiàn)

[1]韓東明,李玉俠,任繼鵬,等.3DTRICKSMRA對頸動脈粥樣硬化狹窄的診斷價值[J].放射學(xué)實踐,2010,25(5):556-558.

[2]李 旭 光 ,張 鳳 昌,王 莉 莉.磁 共 振 血管成像 (MRA)、經(jīng) 顱 多普 勒(TCD)對椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的診斷價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2010,12(14):155.

[3]王朝輝.CDFI與MRA評價頸動脈狹窄與老年腦梗死的臨床研究[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(5):1294-1295.

[4]韓 偉,歐陽甲,盛 偉 斌 ,等.椎動脈缺 血 型頸 椎 病的MRA改 變 及臨床意義[J].中國矯形外科雜志,2001,8(1):21-24.

R743

：B

：1671-8194（2013）10-0252-03