股動(dòng)脈置管注藥治療糖尿病足的臨床觀察

杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 嵐

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

股動(dòng)脈置管注藥治療糖尿病足的臨床觀察

杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 嵐

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 觀察股動(dòng)脈留置導(dǎo)管，灌注擴(kuò)張血管及溶栓藥物治療糖尿病足的臨床療效。方法 選取 50 例糖尿病足患者進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺置管灌注藥物治療。結(jié)果 經(jīng)股動(dòng)脈置管灌注藥物治療后患者肢體冷感減輕；疼痛緩解；跛行距離延長(zhǎng)；踝肱指數(shù)提高；潰瘍面積變小、愈合。結(jié)論 股動(dòng)脈置管注藥治療糖尿病足微創(chuàng)、安全、有效。

股動(dòng)脈置管；糖尿病足；尿激酶

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，根據(jù)WHO的定義，是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。5%～10%的糖尿病足患者因肢體壞死而截肢，對(duì)其生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1]。我們從2010年1月至2012年12月，對(duì)于來(lái)我科求治的50名糖尿病足患者進(jìn)行股動(dòng)脈置管，通過(guò)輸液泵持續(xù)灌注擴(kuò)張血管、溶栓以及抗凝藥物治療，取得了一定臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年12月來(lái)我科求治的糖尿病患者，具有肢體發(fā)涼、怕冷，間歇性跛行，肢體末梢潰瘍等慢性肢體缺血癥狀，經(jīng)彩色多普勒診斷均為下肢動(dòng)脈狹窄閉塞，選擇50例。其中男性36例，女性14例，男女比例為2.6∶1。年齡47～85歲。所選患者中病變主要位于ā動(dòng)脈遠(yuǎn)端者32例，病變涉及股深淺動(dòng)脈分叉至 動(dòng)脈水平18例。病變涉及髂股動(dòng)脈導(dǎo)致患側(cè)股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)者不納入本治療。50例中伴有下肢潰瘍者9例，按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例，伴有高血壓病者13例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般治療

用胰島素控制糖尿病患者血糖，使空腹血糖5.0mmol/L～7.0mmol/ L，餐后血糖7.0 mmol/L～11.1 mmol/L；高血壓病患者口服降壓藥物，血壓≤140/90mmHg；伴有下肢潰瘍者局部無(wú)菌換藥，創(chuàng)面清潔者間隔1～2日換藥1次，創(chuàng)面有感染者每日1次，組織間有膿腫者切開(kāi)引流并酌情清創(chuàng)。依據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素控制感染。

1.2.2 動(dòng)脈置管

治療選擇在有造影條件的導(dǎo)管室?；颊呷∑脚P位，連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。1%利多卡因局麻后取患側(cè)股動(dòng)脈為穿刺入路，逆行穿刺成功后導(dǎo)入0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F溶栓導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈內(nèi)，使導(dǎo)管頭端位于患側(cè)髂動(dòng)脈水平，撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管尾端與壓力輸液泵連接，導(dǎo)管經(jīng)皮部位縫線固定。灌注藥物：0.9%生理鹽水50mL+凱時(shí)10μg，每日1次，連續(xù)14d。如患者近期癥狀加重明顯，彩色多普勒超聲檢查證實(shí)動(dòng)脈內(nèi)有新鮮血栓征象，或凝血常規(guī)提示纖維蛋白原含量、D-二聚體升高，可附加注入0.9%生理鹽水50mL+尿激酶20萬(wàn)單位，每日1次，連續(xù)7d。其余時(shí)間以肝素1mg/（kg·d）溶于500mL氯化鈉注射液持續(xù)泵入。治療期間每日監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)，觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出以及穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法[3]

見(jiàn)表1。

表1 癥狀評(píng)分

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組治療指標(biāo)為計(jì)量資料，以χ—±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著性差異

2 結(jié) 果

2.1 治療后肢體疼痛、冷感、間歇性跛行和踝肱指數(shù)有顯著好轉(zhuǎn)。治療前后癥狀評(píng)分變化見(jiàn)表2。

表2 50例下糖尿病足患者治療前后癥狀比較

2.2 住院治療14d后，9例下肢潰瘍患者有3例潰瘍愈合；4例潰瘍面積縮小、創(chuàng)面壞死失活組織消失，出院后以門(mén)診形式繼續(xù)局部換藥，其中3例于1個(gè)月后愈合，1例植皮后一期愈合；1例足趾壞死患者出院時(shí)壞死范圍局限，壞死部位與正常組織交界處無(wú)明顯感染表現(xiàn)，隨訪1月后患者壞死足趾自行脫落，創(chuàng)面愈合；1例肢端壞疽患者治療后各項(xiàng)癥狀無(wú)改善，且壞疽范圍繼續(xù)擴(kuò)大，感染嚴(yán)重，為保全生命而手術(shù)截肢。

2.3 并發(fā)癥和不良反應(yīng)：50例進(jìn)行動(dòng)脈穿刺注射治療的患者，有8例因肢體活動(dòng)出現(xiàn)留置溶栓導(dǎo)管處少許滲血，局部輕度按壓即止血，拔管后穿刺部位可捫及小血腫，經(jīng)過(guò)局部理療后血腫吸收。1例治療10d時(shí)導(dǎo)管脫出，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)未出現(xiàn)大量失血，經(jīng)按壓止血后改用靜脈給藥治療。

3 討 論

糖尿病足作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其核心在于血管與神經(jīng)雙重病變，而血管病變的程度與范圍更是決定肢體能否存活以及存活時(shí)間的重要因素。隨著血管外科技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)于肢體動(dòng)脈閉塞性病變的治療向著微創(chuàng)化的目標(biāo)邁進(jìn)。TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血管外科醫(yī)生選擇術(shù)氏具有重大意義，以往認(rèn)為T(mén)ASC A級(jí)（短段、單發(fā)病變）是最適于介入治療的，而現(xiàn)在更多的醫(yī)生嘗試著對(duì)TASC B～D級(jí)患者進(jìn)行介入治療，并積累了大量經(jīng)驗(yàn)。但糖尿病足血管病變特點(diǎn)就是更加嚴(yán)重的小動(dòng)脈與微動(dòng)脈病變，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的小球囊擴(kuò)張開(kāi)通效果并不理想。

我們對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈置管，灌注擴(kuò)張血管藥物，避免了靜脈給藥的代謝損失以及病變部位血藥濃度偏低的缺點(diǎn)。通過(guò)更高的局部血藥濃度，更大程度地建立和開(kāi)放病變動(dòng)脈周邊的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血肢體的血液供應(yīng)，從而改善臨床癥狀。凱時(shí)作為PGE1的脂微球制劑，其作用機(jī)制主要有以下幾方面：①舒張血管：凱時(shí)舒張血管平滑肌細(xì)胞的機(jī)理在于PGE1能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離Ca2+，減少交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素；②提高組織供氧：通過(guò)改變紅細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+等離子的通透性，使Na+、K+通道開(kāi)放，帶出細(xì)胞內(nèi)H2O分子，從而減少紅細(xì)胞體積并增加紅細(xì)胞變形能力，使紅細(xì)胞易于通過(guò)毛細(xì)血管，改善微循環(huán)內(nèi)組織的供氧[4]；③抗血栓：PGE1可以激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶（AC），提高血小板內(nèi)cAMP含量，從而抑制TXA2的釋放，達(dá)到抑制血小板聚集，降低血小板黏附性的作用[5,6]；④抗動(dòng)脈硬化：通過(guò)保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜屏障，抑制平滑肌細(xì)胞增生，提高動(dòng)脈內(nèi)cAMP水平，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成。另外，凱時(shí)由于脂微球的包裹，易于聚集于病變部位，而且在脂微球的屏障保護(hù)下，可以減少PGE1對(duì)血管的刺激和炎性反應(yīng)，因此其存在靶向性與低刺激性的優(yōu)勢(shì)[7]。雖然凱時(shí)具有靶向性的特點(diǎn)，但我們并不認(rèn)為靜脈途徑給藥可以達(dá)到動(dòng)脈灌注的效果。因?yàn)樘悄虿』颊叩膭?dòng)脈病變是全身性的，所累及的的血管支配各個(gè)臟器的血供。糖尿病足的出現(xiàn)也就意味著下肢血管的病變更加嚴(yán)重并且迫切需要改善。動(dòng)脈置管灌注凱時(shí)可優(yōu)先將高濃度藥物作用于肢體病變動(dòng)脈，而不被其他血管“爭(zhēng)嘴”。

糖尿病足患者在肢體動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上還存在血液粘稠度高的特點(diǎn)，在血管狹窄的基礎(chǔ)上容易形成形成血栓，臨床表現(xiàn)為原本穩(wěn)定的下肢跛行在短期內(nèi)加重，跛行距離明顯變短或出現(xiàn)靜息痛。彩色多普勒超聲對(duì)于大中血管的血栓診斷明確，對(duì)于微動(dòng)脈中的血栓無(wú)法分辨。但臨床可以從FIB和D-二聚體升高結(jié)合癥狀的加重推測(cè)出來(lái)。本項(xiàng)治療將溶栓藥物注射于閉塞動(dòng)脈的近心端，不僅能夠提高病變血管部位的血藥濃度高，而且對(duì)于伴有繼發(fā)血栓的血管，溶栓藥物可借助于動(dòng)脈壓力更容易由栓子的表面浸入深部，加之閉塞部位的微循環(huán)處于滯留狀態(tài)，藥物代謝慢，半衰期延長(zhǎng)，從而更能充分發(fā)揮藥物作用。

此外，在臨床觀察中我們有兩點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：①動(dòng)脈置管灌注治療對(duì)于ā動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變患者的臨床癥狀有更好的緩解率?？梢酝茰y(cè)其原因是當(dāng)動(dòng)脈高位閉塞時(shí)，缺血組織更加廣泛，而藥物所建立和開(kāi)放的側(cè)枝循環(huán)難以代償，因此，在動(dòng)脈高位閉塞的情況下我們更應(yīng)尋求手術(shù)或者介入治療來(lái)開(kāi)通動(dòng)脈主干。②病程較短或者近期內(nèi)癥狀加重的患者治療效果更加明顯。病程較短者由于有著更多正常微動(dòng)脈作為側(cè)枝循環(huán)，經(jīng)藥物治療后代償作用更大；而近期加重的患者效果明顯是由于動(dòng)脈內(nèi)有部分繼發(fā)血栓形成，經(jīng)溶栓后小動(dòng)脈開(kāi)通所致。需要說(shuō)明的一點(diǎn)是如果順性穿刺將導(dǎo)管留置在股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈處，雖然可以更接近病灶處，但導(dǎo)管卻占用了動(dòng)脈管腔的空間，有可能使缺血加重，因此本治療選擇逆行穿刺。

本研究提示，糖尿病足患者接受動(dòng)脈置管灌注治療后，可以明顯緩解肢體缺血癥狀，表現(xiàn)為冷感、疼痛感、跛行距離和踝肱指數(shù)均有顯著提高，能夠促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合。治療過(guò)程中未出現(xiàn)因有創(chuàng)治療而導(dǎo)致的動(dòng)脈大失血和動(dòng)脈血栓，未出現(xiàn)重要臟器出血。本方法治療操作難度不大，但治療過(guò)程中的觀察和護(hù)理極其重要，應(yīng)隨時(shí)觀察置管部位有無(wú)導(dǎo)管脫出出血以及患側(cè)肢體血供情況，及時(shí)處理治療意外和不良反應(yīng)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到更佳的治療效果。

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