后路旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用

李 軍 車桂文 陳建萍

（廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524001）

后路旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用

李 軍 車桂文 陳建萍

（廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524001）

目的 探討后路旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)中的優(yōu)越性和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2010年4月至2012年7月間收治的88例接受腰椎疾病手術(shù)治療的患者，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，給予45例患者進(jìn)行正中入路腰椎手術(shù)治療，給予43例患者進(jìn)行旁肌間隙入路手術(shù)治療。術(shù)中測量T12和L5水平椎旁肌入路間隙距中線距離并觀察周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)。比較兩種腰椎手術(shù)入路患者手術(shù)效果JOA評分、切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后臥床時(shí)間，以及有關(guān)影像學(xué)指標(biāo)變化（cobb角和椎體前緣相對高度）等臨床資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 通過圍手術(shù)期臨床觀察，兩組患者在Cobb角和椎體高度恢復(fù)及術(shù)后JOA評分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間等方面后路旁肌間隙入路手術(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)入路手術(shù)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者均獲得6～24個(gè)月（平均15個(gè)月）的隨訪，無內(nèi)固定松脫及椎體高度丟失，兩組間遠(yuǎn)期療效無差異。結(jié)論 后路旁肌間隙入路手術(shù)具有切口小、出血少、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、顯露簡易清晰等優(yōu)點(diǎn)，可用于大部分后路胸腰椎手術(shù)，是符合微創(chuàng)理念的一種實(shí)用手術(shù)入路。

旁肌間隙；手術(shù)入路；腰椎

腰椎骨折和腰椎退行性病變是骨科常見病及多發(fā)病，手術(shù)治療是其主要治療手段，現(xiàn)今臨床多采用傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路。傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路由于具備對椎旁肌損傷大、并發(fā)癥較多、術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率較高等不足，影響手術(shù)效果。針對上述問題，我們采用了旁肌間隙入路，保留了后方韌帶復(fù)合體，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月至2012年7月收治腰椎疾病手術(shù)治療患者88例作為本次研究課題的調(diào)查對象。結(jié)合患者的具體臨床癥狀和體征，以及患者的實(shí)際身體健康情況，對45例患者進(jìn)行后正中入路手術(shù)組腰椎手術(shù)治療，45例患者當(dāng)中，共有男性患者25例、女性患者20例；患者的年齡在20～75歲之間不等，平均年齡為46.7歲。對43例患者進(jìn)行旁肌間入路手術(shù)治療，43例患者當(dāng)中，共有男性患者27例、女性患者16例；患者的年齡在23～72歲之間不等，平均年齡為42.5歲；結(jié)合相關(guān)的檢查結(jié)果顯示，19例患者為腰椎滑脫癥狀，24例患者為爆裂性骨折無神經(jīng)癥狀。兩組患者在性別、年齡等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①旁肌間隙入路組：在針對采用旁肌間入路手術(shù)治療的43例患者治療過程中，需要從正中線將患者的皮膚進(jìn)行切割，將患者的皮膚和深筋膜分開至兩側(cè)，以便能夠更加精準(zhǔn)的找到患者雙側(cè)多裂肌和最長肌的肌間隙的位置，以此處為切入點(diǎn)對深筋膜進(jìn)行切開，在肌間隙處略作分離后，采用常規(guī)椎弓根螺釘，對患者體內(nèi)所能看見的橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)給予妥善的固定。針對對需進(jìn)行減壓患者進(jìn)行治療的過程中，則需要以患者多裂肌纖維間隙斜向中線進(jìn)入，同時(shí)對切除患者的關(guān)節(jié)突和黃韌帶，力求能夠更好的保護(hù)硬膜囊，在達(dá)椎管的前方部位將其擊回到壓骨塊處，提高減壓實(shí)效性。②后正中入路組：采用常規(guī)方法將皮膚和筋膜縱向切開，切開范圍一直到患者的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處；然后醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中粗腰采用常規(guī)椎弓根螺釘對患者的關(guān)節(jié)進(jìn)行妥善的固定；在針對減壓患者進(jìn)行治療過程中，醫(yī)護(hù)人員需要注意切除部分棘突、韌帶、棘間椎板、黃韌帶，減壓過程與上述過程一致。此外，應(yīng)注意的是，在臨床操作中醫(yī)護(hù)人員需要結(jié)合患者的實(shí)際情況以及手術(shù)的實(shí)際進(jìn)展情況科學(xué)、合理的選用椎體內(nèi)外植骨、經(jīng)椎弓根骨水泥強(qiáng)化、傷椎椎弓根釘固定的治療方式和處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

從手術(shù)效果JOA評分、切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后臥床時(shí)間各角度分析比較兩組臨床療效。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究活動(dòng)所得的所有數(shù)據(jù)均需要采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腰椎骨折患者臨床指標(biāo)的對比

據(jù)相關(guān)的臨床資料顯示，88例患者的手術(shù)治療十分順利。術(shù)后，所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥?；颊咴谑中g(shù)時(shí)間、出血量、切口長度等臨床指標(biāo)之間的差異明顯（P＜0.05），具體情況詳見表1。

2.2 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)的對比

旁肌間隙入路阻患者在Cobb角和椎體高度恢復(fù)方面的效果明顯優(yōu)于正中入路阻，兩組之間的差異均無顯著性 （P＞0.05），具體情況詳見表2。

表1 兩組腰椎骨折患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組腰椎骨折患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

*P＜0.05與正中入路組比較

臥床時(shí)間(day)旁肌間隙入路組4376.3±15.6*190±122*7.6±0.9*6.5±0.8*正中入路組45121.6±19.8530±24317.4±2.160±10組 別n手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)切口長度(cm)

表2 兩組腰椎骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組腰椎骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

組 別nCobb角（θ/°）椎體前緣相對高度（η/%）術(shù) 前術(shù) 后術(shù) 前術(shù) 后旁肌間隙入路組4314.6±5.31.1±2.164.4±13.795.6±2.2正中入路組4515.4±6.21.0±2.563.8±14.394.9±2.8

2.3 不同手術(shù)方式治療腰椎滑脫臨床指標(biāo)的對比

采用旁肌間隙入路手術(shù)治療腰椎滑脫所需的手術(shù)時(shí)間，患者的術(shù)中的出血量、切開的大小長度以及臥床時(shí)間等相關(guān)方面的臨床指標(biāo)都明顯優(yōu)于采用正中入路手術(shù)治療的效果（P＜0.05），具體情況詳見表3。

表3 腰椎滑脫癥兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 腰椎滑脫癥兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較（）

*P＜0.05 與與正中入路組比較

JOA評分(術(shù)后)旁肌間隙入路組19250±40*362±41*5±1*6±0.9*1926正中入路組24221±15.2519±3320±3.563±181825組 別n手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)切口長度(cm)臥床時(shí)間(day) JOA評分(術(shù)前)

3 討 論

3.1 解剖特點(diǎn)

后路旁肌間隙手術(shù)入路最早由Wiltse等在1968年公布于世，可闡釋為經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路的脊柱后路手術(shù)入路。多裂肌對脊柱的穩(wěn)定十分重要，它始于上位椎體棘突，斜行走向下位椎體的橫突，由表層肌束和深層肌束兩部分組成。其中，表層肌束的方向特異性十分明顯，其可經(jīng)過多個(gè)椎體，從而有效的對脊柱進(jìn)行定向。而深層肌束則僅僅存在于兩個(gè)相鄰的椎體之內(nèi)，對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力進(jìn)行調(diào)整和控制?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，多裂肌主要是由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支唯一支配，內(nèi)側(cè)支從后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出，向后、向下穿過橫突間隙，走行于橫突底部和上下關(guān)節(jié)突連接處的溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，通過骨纖維管道，進(jìn)而向內(nèi)下橫過椎板，進(jìn)入多裂肌深面，分支支配多裂肌，分支間并無交通。局部解剖學(xué)和臨床研究證實(shí)，從多裂肌和最長肌之間進(jìn)入可直接暴露上下關(guān)節(jié)突及外側(cè)的橫突，確定進(jìn)釘點(diǎn)，減少對軟組織的解剖損傷，并且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

在針對腰椎手術(shù)對患者進(jìn)行治療的過程中，正確的尋找和掌握多裂肌與最長肌之間的間隙是提高后路旁肌間隙入路成功率的主要因素[1]。以患者的后正中線為主要的皮膚切口，并在深筋膜表面行皮下分離，在某些情況下，手術(shù)過程中無法通過肉眼準(zhǔn)確的分辨肌間隙的具體位置，針對這種情況，醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)在T11～L2節(jié)段正中旁開2～3cm沿肌纖維方向鈍性分離，深部觸及椎體橫突定位。通常，肌間隙的分離進(jìn)入較為輕松，若在操作時(shí)發(fā)現(xiàn)分離較為困難，那么應(yīng)馬上進(jìn)行重新定位。而如果入路正確，則間隙的內(nèi)側(cè)是多裂肌筋膜，而外側(cè)則是最長肌纖維結(jié)構(gòu)，而多裂肌的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支便在此處穿過，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，可進(jìn)行小范圍的小關(guān)節(jié)外側(cè)剝離，以防止發(fā)生損傷。本文根據(jù)臨床病例實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，省略了椎管減壓步驟，而且運(yùn)用此手法進(jìn)行手術(shù)的其他指標(biāo)優(yōu)勢也十分明顯，在出血量和出血時(shí)間上都達(dá)到了常規(guī)手術(shù)一半的較好的臨床治療效果，而且其具體的操作過程也相對簡單，在確定進(jìn)釘點(diǎn)上更為容易，是值得臨床推薦的手術(shù)方法。

而對于需要減壓的患者，則應(yīng)謹(jǐn)慎處理，這是由于中線保留的軟組織會(huì)對減壓時(shí)的手術(shù)暴露和減壓效果造成一定的影響，即導(dǎo)致部分肌肉失活，進(jìn)而影響手術(shù)效果。值得注意的是，肌間隙入路減壓因其僅能將部分椎板切除，致使椎管暴露有限，所以在對椎管前方的骨塊擊回時(shí)會(huì)有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此只適用于L1椎體平面以下、且椎管狹窄≤1/3的情況。而＞L1水平則為脊髓，其因移動(dòng)性較差，所以在操作時(shí)很容易發(fā)生損傷情況傷，臨床上將其視為肌間隙入路的禁忌證。采用椎管徹底減壓對嚴(yán)重狹窄并伴有神經(jīng)功能不全的患者的效果最為理想。單純后路減壓不適合在肌間隙入路進(jìn)行，但是，如果治療過中已經(jīng)針對患者給予前路減壓治療，則需要在后方肌間隙入路的基礎(chǔ)上，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)給予患者再次治療。而針對后方結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重傷害以及治療過程中出現(xiàn)脫位、旋轉(zhuǎn)等癥狀的患者，則不適合采用通過肌間隙入路進(jìn)行治療。近些年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械是不斷發(fā)展和進(jìn)步，相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證亦可能隨之發(fā)生相應(yīng)的改變。本次研究的隨訪僅是半年到兩年之間，所以本術(shù)式的長期療效還有待深入觀察。

3.3 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

脊柱后方韌帶復(fù)合體對維持脊柱的穩(wěn)定性發(fā)揮著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和影響。因此在通過手術(shù)方式對腰椎骨折患者進(jìn)行治療的過程中，醫(yī)護(hù)人員一定要加強(qiáng)對患者后方結(jié)構(gòu)的重建和保護(hù)。結(jié)合本次研究結(jié)果，我們不難發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)后入路治療在一定程度上傷害了患者的組織，并且不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，治療過程中還需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉以暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，而這樣則勢必造成手術(shù)時(shí)間大幅延長，而且導(dǎo)致術(shù)中的失血量增多。同時(shí)，腰椎手術(shù)治療過程中，雙側(cè)多裂肌的剝離和牽拉勢必會(huì)對患者的肌肉造成不同程度的傷害，手術(shù)治療后，椎旁肌肉組織通過瘢痕與椎板愈合的過程中，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的軀干肌肉強(qiáng)硬，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀[3]。

本次研究采用經(jīng)肌間隙入路，即在術(shù)中切開胸腰筋膜后無須剝離椎旁肌，從而有效保證了后柱結(jié)構(gòu)的完整性，以及脊柱的穩(wěn)定性。經(jīng)肌間隙入路術(shù)有效防止椎旁肌剝離的發(fā)生，在手術(shù)后與肌纖維間也不會(huì)產(chǎn)生瘢痕組織，較好地維護(hù)了椎旁軟組織的生理功能，有效的預(yù)防和控制了患者腰背疼痛癥狀的發(fā)生。根據(jù)術(shù)后隨訪得知，在部分內(nèi)固定拆除之后，病人中沒有發(fā)現(xiàn)有腰背部疼痛的臨床癥狀。

綜上所述，椎旁肌間隙入路手術(shù)的適用性較強(qiáng)，能夠有效的減輕胸腰椎骨折、腰椎滑脫，以及極外側(cè)腰間盤突出等問題給患者造成的困擾[4-6]，具有切口小，術(shù)中出血量少、手術(shù)耗時(shí)短、不易損傷腰神經(jīng)后支等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效的防止患者在治療過程中出現(xiàn)骶棘肌失神經(jīng)支配的現(xiàn)象，以便能夠更好的完成椎弓根螺釘置入操作，有效的縮短了患者的臥床時(shí)間，加快了患者的康復(fù)速度，提高了患者和患者家屬對診治和護(hù)理服務(wù)的滿意度，是一鐘行之有效的手術(shù)治療入路，值得更大范圍的推廣和應(yīng)用。

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1671-8194（2013）19-0183-03