Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

寧儒鳳 曾 瑛

（廣西欽州市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣西 欽州 535099）

Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

寧儒鳳 曾 瑛

（廣西欽州市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣西 欽州 535099）

目的 探討中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中減少出血的有效措施。方法 通過(guò) 2006 年 2 月至 2012 年 2 月我院中央性前置胎盤住院孕婦37例施行剖宮產(chǎn)術(shù)中予 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)臨床止血的應(yīng)用，分析 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床應(yīng)用的有效性、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期影響。結(jié)果 Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血有效率達(dá) 100%（35/37）；產(chǎn)后出血≥ 1000mL 的 3 例（9.09%），無(wú)產(chǎn)褥感染及宮腔積血病例，產(chǎn)后隨訪 5 個(gè)月子宮復(fù)舊良好，13 例未哺乳者月經(jīng)正常 11 例（84.61%），無(wú)再次妊娠病例。結(jié)論 Hwu 縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是防治中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的有效方法，它具有操作簡(jiǎn)便、易于掌握、止血迅速、效果可靠、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

前置胎盤；剖宮產(chǎn)；Hwu縫合術(shù)；筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

中央性前置胎盤是指孕28周后胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。其出血頻繁，出血量多，須以剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)中迅速有效止血不但可以挽救患者的生命，而且可以為患者保留子宮，以保證其日后的生活質(zhì)量。我們?cè)诜乐沃醒胄郧爸锰ケP剖宮產(chǎn)術(shù)出血時(shí)應(yīng)用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，取得的效果非常顯著，下面是報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2012年4月我院收治的完全性前置胎盤患者37例，年齡24～39歲，孕周29+1～36+4周，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦28例，剖宮產(chǎn)史13例。所有病例均有剖宮產(chǎn)指征而行剖宮產(chǎn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中采用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血。無(wú)子宮切除病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮胎盤穿透性植入，肝腎功能異常、血小板減少、凝血功能異常、術(shù)前使用抗凝治療等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

全部病例均開通兩條輸液管，備血，0號(hào)或1號(hào)可吸收線2～3根，縮宮素40U，益母草注射液20mg，乳膠止血帶一根。

1.2.2 全部病對(duì)于首次剖宮產(chǎn)的患者，從患者的下腹橫切口部位常規(guī)進(jìn)腹進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于再次剖宮產(chǎn)的患者首先要切除患者遺留的原瘢痕切口后再進(jìn)腹進(jìn)行手術(shù)；在進(jìn)行手術(shù)時(shí)以患者的子宮下段的橫切口為主，根據(jù)手術(shù)的需要適當(dāng)?shù)谋荛_患者體內(nèi)怒張血管及胎盤，同時(shí)將患者的膀胱向下推反折腹膜到切口下7～8cm的部位，并且做好縫合的準(zhǔn)備；治療人員在手術(shù)時(shí)可以常規(guī)進(jìn)入患者的宮腔，避開子宮內(nèi)的胎盤切開子宮，吸盡羊水后娩出胎兒，胎兒娩出后立即宮肌注射縮宮素20U，縮宮素20U加0.9%氯化納液500mL靜脈點(diǎn)滴維持。同時(shí)立即人工剝離胎盤，將子宮從切口提出，乳膠止血帶沿宮頸處緊束捆扎，阻斷子宮局部血流，如出血很快停止或減少，說(shuō)明結(jié)扎子宮動(dòng)脈有效。清理宮腔。先行筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)：充分將子宮的下端暴露出來(lái)，在切口下0.5～2cm部位，使用可以被吸收無(wú)害的腸線從患者的宮腔內(nèi)沿著子宮側(cè)壁的前緣進(jìn)針，按照從前向后的方向穿過(guò)患者的子宮的整個(gè)肌層，但是不穿透子宮的漿膜層，然后從子宮的側(cè)壁后緣出針，并在子宮腔內(nèi)打結(jié)。使用Hwu縫合術(shù)進(jìn)行縫合：從子宮頸口部位向上2～3cm的右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3cm處由子宮下段的前壁向?qū)m腔內(nèi)進(jìn)針，然后再?gòu)淖訉m下段的后壁距離宮頸口2～3cm處進(jìn)針，不穿透患者子宮的后壁，針在子宮后壁肌層當(dāng)中行走，在距離子宮頸口3～4cm處向子宮前壁出針并打結(jié)，同樣方法在左側(cè)縫合打結(jié)。左右兩側(cè)平行。兩針間可容1指。以利于惡露排出。觀察無(wú)出血的情況，將患者的子宮切口進(jìn)行常規(guī)的縫合，成功縫合之后將患者的子宮送回到腹腔。密切觀察患者半小時(shí)，注意認(rèn)真觀察患者的子宮顏色以及子宮下段的切口是否出現(xiàn)滲血的情況以及患者陰道流血的情況。如果患者一切正常即可進(jìn)行腹部縫合手術(shù)。如果患者有繼續(xù)出血的情況，就說(shuō)明縫合手術(shù)失敗，需要改用其他的縫合方法。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)中以及術(shù)后出血量進(jìn)行測(cè)定：在手術(shù)之前，對(duì)所有的會(huì)陰墊以及手術(shù)敷料進(jìn)行稱重。在手術(shù)的過(guò)程中用干紗布將出血蘸擦干凈，并用以吸引器盡量將羊水吸凈，在手術(shù)結(jié)束以后，按壓子宮之后將會(huì)陰墊稱重，將所有稱重的紗布和會(huì)陰墊相加，去除敷料和會(huì)陰墊本身重量后，得出手術(shù)中出血量（血液比重為1mL=1.05g）。在手術(shù)之后在產(chǎn)婦的臀下繼續(xù)墊上會(huì)陰墊，使用稱重的方法記錄患者的出血量。在胎兒分娩24h之內(nèi)，如果產(chǎn)婦的陰道出血量超過(guò)了500mL被稱為產(chǎn)后出血，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量超過(guò)1000mL被稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。同時(shí)觀察手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率、隨訪產(chǎn)后42～180d子宮復(fù)舊及月經(jīng)復(fù)潮情況。

2 結(jié) 果

2.1 止血的有效性

37例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中均應(yīng)用Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血，止血有效率94.59%（35/37），1例因術(shù)中并發(fā)子宮收縮乏力出血藥物治療無(wú)效時(shí)加用低位B-Lynch縫合術(shù)，出血750mL，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮合并部分胎盤植入，在植入處加縫“8”字?jǐn)?shù)針，出血800mL。無(wú)子宮切除及死亡病例。手術(shù)時(shí)間見表1。瘢痕子宮的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)是因?yàn)橄峦瓢螂椎年P(guān)系。

2.2 不同時(shí)間的出血量

37例術(shù)中出血量（321.2±97.2）mL，術(shù)后2h出血量(（65.2± 10.2）mL，術(shù)后24h出血量（403.3±90.1）mL。37例中2例為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血率5.41%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

37例術(shù)后均應(yīng)用宮縮劑和抗生素48h，切口均Ⅱ/甲愈合，術(shù)后病率3例（8.1%），住院天數(shù)8.1±2.0，無(wú)產(chǎn)褥感染病例，無(wú)產(chǎn)后晚期出血及宮腔積血病例，隨訪6個(gè)月子宮復(fù)舊正常，未哺乳13例，月經(jīng)正常11例。無(wú)再次妊娠病例。

表1 不同情況下子宮下段垂直平行縫合術(shù)手術(shù)時(shí)間

3 討 論

前置胎盤是妊娠晚期及產(chǎn)后出血的主要原因之一，且中央性前置胎比例達(dá)32.7%～67%[2]。因而需要剖宮產(chǎn)終止妊娠者有較大比例。雖剖宮產(chǎn)能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩和控制出血，但處理不當(dāng)可危及母兒生命[3]。因此，術(shù)前應(yīng)用B超對(duì)前置胎盤類型的準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中最大限度減少術(shù)中術(shù)后出血量，提高對(duì)該類手術(shù)的可預(yù)見性和安全性至關(guān)重要。妊娠晚期患者的輸尿管會(huì)隨著子宮下段的伸展以及子宮的右旋出現(xiàn)升高，并且不斷向前轉(zhuǎn)位，膀胱底的位置比正常人的膀胱底位置要高，并且在妊娠期子宮的下段會(huì)發(fā)生充血水腫，所以使用常規(guī)的子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)來(lái)進(jìn)行結(jié)扎很容易會(huì)損傷患者的膀胱以及輸尿管，我們?cè)诮钅?nèi)縫扎子宮動(dòng)脈下行支，在宮腔內(nèi)操作，簡(jiǎn)單易行，不穿透子宮漿膜層，故不會(huì)損傷輸尿管及膀胱，不會(huì)引起闊韌帶內(nèi)血腫。而Hwu縫合術(shù)的特點(diǎn)是兩針垂直的單一縫合，操作方法非常簡(jiǎn)單，在手術(shù)之前做好準(zhǔn)備工作以后，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行縫合時(shí)僅需要1～2min的時(shí)間[4]。本研究手術(shù)時(shí)間僅27～105min，其中Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)時(shí)間4～6min。B-Lynch縫合術(shù)[5]雖然也應(yīng)用于前置胎盤引起的產(chǎn)后出血的情況，但是治療的效果比不上對(duì)于單純宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血的治療效果。B-Lynch縫合術(shù)的改良方法就是低位B-Lynch縫合術(shù)，低位B-Lynch縫合術(shù)就是將B-Lynch縫合術(shù)中的切口下緣的縫合點(diǎn)向下移動(dòng)，以利用它來(lái)壓迫較低位置的組織出血部位，對(duì)于治療前置胎盤產(chǎn)后出血的情況具有更好的治療作用。Cho縫合術(shù)[6]就是所說(shuō)的正方型加壓縫合術(shù)，具體的縫合方法就是將患者的子宮前后壁通過(guò)加壓縫合在一起，通過(guò)人為的縫合使子宮的前后壁盡量的靠近直到宮腔內(nèi)不再有空虛進(jìn)而實(shí)現(xiàn)壓迫止血的目的。但有導(dǎo)致宮腔粘連、下段部分梗阻影響惡露排出的危險(xiǎn)。所以Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與Cho縫合術(shù)以及B-Lynch縫合術(shù)操作時(shí)多次進(jìn)出縫合相比是具有安全快速的優(yōu)點(diǎn)，能有效防治中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面引起的子宮下段出血。降低子宮切除率及孕產(chǎn)婦病死率。產(chǎn)后出血量標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后出血量達(dá)500mL，但一般待出血已達(dá)500mL時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為出血量達(dá)200mL時(shí)，即應(yīng)警惕產(chǎn)后出血的可能。本研究對(duì)中央性前置胎盤病例，術(shù)前作好出血縫扎的準(zhǔn)備，胎兒胎盤娩出后即行Hwu縫合聯(lián)合筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，產(chǎn)后出血率僅5.41%，止血有效率94.59%，無(wú)子宮切除病例及晚期產(chǎn)后出血病例，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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