62例心源性猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

唐田豐靳茜茜王亞方張 雷

（1 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000；2 山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)病理學(xué)教研室 山西 太原 030001；3 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000）

62例心源性猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

唐田豐1靳茜茜2王亞方2張 雷3

（1 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000；2 山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)病理學(xué)教研室 山西 太原 030001；3 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000）

心源性猝死；法醫(yī)；鑒定

猝死（sudden unexpected natural death）是由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡。猝死者身體往往貌似“健康”，預(yù)先沒有任何征兆或僅有極輕微的幾乎不會被想到可能致死的癥狀或體征，猝死常發(fā)生在日常生活、工作或睡眠中，出乎人們意料。由于意外和突然，一方面易引起對死因的質(zhì)疑、誤解，另一方面亦可能借其掩蓋其犯罪行為，因此在法醫(yī)病理學(xué)領(lǐng)域內(nèi)對猝死案例的檢驗(yàn)鑒定具有重要價值。心源性猝死（SCD）是指由于心血管系統(tǒng)疾病引起的無法預(yù)料的自然死亡。有文獻(xiàn)報道，SCD約占猝死的80%～90%[1]。在我國SCD大約占了50%～60%，居猝死之首[2]。本文收集了62例心源性猝死案例資料，對其發(fā)生的特點(diǎn)及法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行了歸納分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究方法

資料來源于2006年至2011年山西省臨汾市公安局及各分局所做的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)的案例。每例猝死者均做系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)和病理學(xué)檢驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室毒、藥物檢驗(yàn)。對每例猝死案件的年齡、性別、死亡時間、死亡原因、心臟病變、危險因素及猝死誘因進(jìn)行分類整理并統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2.1.1 SCD病例的性別及年齡分布

62例SCD猝死案例中男性42例，占68%；女性20例，占32%，男性與女性的比例為2.1∶1。62例SCD猝死案例中，年齡最小者3歲半，最大者85歲；30～50歲者19例，占30.65%；50歲以上者33例，占53.22%。

2.1.2 SCD猝死好發(fā)季節(jié)

62例SCD病例中，發(fā)生于秋、冬季的38例，占61.3%；發(fā)生在春、夏季24例，占38.7%。

2.1.3 SCD發(fā)生的時間及場合

62例SCD病例中，猝死發(fā)生在深夜至凌晨睡眠中的10例，占16.1%；白天的52例，占83.9%。62例中有42例（67.8%）發(fā)生在與他人爭吵、廝打過程中，16（25.9%）例發(fā)生在安靜狀態(tài)，4（6.5%）例發(fā)生在體力勞動過程中。

2.2 SCD尸檢及病理檢驗(yàn)結(jié)果

62例SCD中，冠心病猝死者38例（61.3%），其中冠狀動脈狹窄程度達(dá)到Ⅲ、Ⅳ級的占92.1%（35例），Ⅱ～Ⅲ級的占7.9%（3例）。62例SCD中，心肌病10例，其中男性8例，女性2例。心肌炎8例，其中男性5例，占62.5%，女性3例，占37.5%。62例SCD中，高血壓性心臟病猝死4例，占6.5%；主動脈瘤1例，占SCD的1.6%；肺動脈栓塞1例，占SCD的1.6%（表1）。

表1 62例SCD病因與年齡分布[n（%）]

2.3 SCD的誘因及危險因素

62例SCD中，52例（83.9%）具有明確誘因，包括與人爭吵、廝打、情緒激動、輕度外傷、被追趕逃跑、飲酒及體力勞動等。高血壓病、糖尿病、高血脂、動脈粥樣硬化、吸煙、飲酒是SCD的危險因素。

3 討 論

3.1 SCD的流行病學(xué)特點(diǎn)

3.1.1 年齡、性別

從資料中可以看出，SCD多發(fā)生在40～60歲的青壯年。SCD者中以男性多見，男性約為女性的2倍。這可能與男性的社會地位、所承受的工作壓力、家庭負(fù)擔(dān)、精神長期處于緊張狀態(tài)、飲酒飽餐、吸煙、脂肪過多攝入有關(guān)。

3.1.2 SCD好發(fā)季節(jié)

SCD多發(fā)生于秋、冬季，秋冬季外界環(huán)境溫度降低，易使小動脈收縮、痙攣，冬季空氣干燥，攝入水量不足，血液黏稠度增高，微小血栓形成，易引發(fā)微循環(huán)障礙。

3.2 SCD的病因及病理改變

心源性猝死的病因以冠心病最常見，其次是心肌病、心肌炎和高血壓性心臟病。據(jù)以往的文獻(xiàn)報道，冠心病引起的猝死占心源性猝死的50%～80%，本文62例SCD中冠心病猝死者38例，占61.3%。冠心病猝死者絕大多數(shù)（35例）冠狀動脈狹窄程度達(dá)到Ⅲ、Ⅳ級，約占92.1%，可見心臟增大、重量增加和心肌病變?nèi)缧屡f程度不同的心肌梗死、心肌纖維化、心肌脂肪浸潤等約占70%以上。部分冠心病猝死者僅可見Ⅳ或Ⅲ級冠狀動脈狹窄，未見明確的心肌病變，但尸體解剖排除其他死因，其死亡過程符合冠心病猝死，即所謂“冠狀動脈性猝死”。其猝死機(jī)制為冠狀動脈狹窄嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心肌急性缺血，引起心室纖顫等嚴(yán)重心率失常而死亡。

導(dǎo)致猝死的心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常性右心室心肌病，其中擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病多見，致心律失常性右心室心肌病最常見的形態(tài)學(xué)改變是右心室變薄，右心室心肌大部分被脂肪取代，局部有單核細(xì)胞浸潤，局灶性間質(zhì)纖維化。心肌炎中以病毒性心肌炎、化膿性心肌炎和風(fēng)濕性心肌炎多見。

3.3 SCD的誘發(fā)因素及猝死機(jī)制

部分SCD的發(fā)生具有誘發(fā)因素，以與人爭吵、廝打、情緒激動、輕度外傷、被追趕逃跑、飲酒及體力勞動等多見。其機(jī)制可能為人體在狂喜、憤怒、爭吵或疼痛時，除了引起大腦皮層過度興奮外，交感-腎上腺活動明顯增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增加，使心率加快，血壓升高，心臟負(fù)荷增加，心肌相對缺血、缺氧程度加重，極易誘發(fā)心律失常及腦出血而猝死。睡眠中猝死則是由于迷走神經(jīng)興奮性增高，如睡眠時發(fā)生噩夢等刺激使冠狀動脈灌流量不足、心肌缺血、心臟電流不穩(wěn)定、節(jié)律紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，最后發(fā)展為室顫而死亡[3,4]。還有一些可致SCD的疾病，如“原發(fā)心電疾病”，系指心臟無器質(zhì)性損害，僅有興奮性與傳導(dǎo)性的異常，其基本機(jī)制是先天性缺陷致心肌細(xì)胞膜上的離子通道功能異常引起心電生理學(xué)改變而致病，常規(guī)大體和組織學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何有診斷意義的陽性改變，即陰性解剖，臨床稱為無結(jié)構(gòu)異常心臟疾病又可稱為“離子通道缺陷綜合征”[5]，約占10%，這類SCD多發(fā)生于6個月內(nèi)的嬰兒及35～45歲的青壯年，常于睡眠中發(fā)生[6]。

3.4 SCD法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

SCD的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)：①尸體檢驗(yàn)可見明確的心臟病變，如嚴(yán)重冠狀動脈狹窄、心肌梗死、心室壁瘤破裂、夾層動脈瘤破裂、較嚴(yán)重的心肌炎及各類型心肌病。②死亡急驟突然，死亡過程符合心臟性疾病死亡的特點(diǎn)。③排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及中毒等可能的暴力性死亡。④排除其他疾病導(dǎo)致的死亡。

SCD的法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)：①案情調(diào)查。猝死是突然意外地發(fā)生的，詳細(xì)向死者的家屬、同事或醫(yī)護(hù)人員了解死者的既往史、家族史、死前狀態(tài)和死亡過程非常重要，可為查明猝死原因提供線索和證據(jù)。②全面系統(tǒng)的尸體解剖和心臟冠狀動脈的檢查。仔細(xì)觀察心外膜、心內(nèi)膜、心瓣膜、心肌和心傳導(dǎo)系統(tǒng)，冠狀動脈要多個橫切面（間隔0.5cm）觀察管壁厚薄、管腔狹窄的程度以及管腔內(nèi)有無血栓形成等病理改變。③實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。在全面系統(tǒng)尸體解剖的基礎(chǔ)上，必要時還需要提取胃內(nèi)容物、血液、尿液等檢材以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)或毒物檢驗(yàn)，以排除中毒或其他暴力性死亡。④死因分析。尸檢發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)致死性、器質(zhì)性病變顯著，其性質(zhì)、部位和程度足以解釋死亡原因，則死因明確；有些猝死者尸體解剖和病理學(xué)檢驗(yàn)雖然發(fā)現(xiàn)內(nèi)部器官存在器質(zhì)性病變，但是這種病變本身不一定引起猝死，若病變較重而又找不到其他致死因素，則可以用此疾病解釋死因[7]；若尸檢未發(fā)現(xiàn)致死病變，但根據(jù)生前病史或死前的癥狀可推測死因，同時應(yīng)排除暴力性死亡。

法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常遇到猝死發(fā)生在深夜至凌晨或無旁觀者的情況下，因此根據(jù)臨床癥狀對猝死的病因進(jìn)行準(zhǔn)確判斷非常困難，尸體解剖獲得病理學(xué)資料是診斷SCD病因最直接、最有效的手段，正確的死因診斷對排除刑事案件、流病統(tǒng)計、疾病風(fēng)險預(yù)測及防治具有相當(dāng)高的價值。因此，在實(shí)際工作中，無論是法醫(yī)師還是臨床醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)重視尸檢并向死者家屬宣傳其必要性。

[1] 郭景元.現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000.

[2] 趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]Yasue H,Obawa H,Okumura K.Comary artery spasm in the genesis of myocardial ischemia [J].Am J Cardial,1989,63(10):29E-32E.

[4]Maron BJ,Cecchi F,Mckenna WJ.Risk factors and stratification for sudden cardiac death in patients with hypertrophycardio myopathy [J].Br HeartJ,1994,72(6Suppl):S13-18.

[5]Jetsch TJ,Hubner CA,Frhmann JC.Icn channels:function unravelled by dysfunction [J].Nature cell biology,2004,6(11):1039.

[6]Morontin B,Suarez-Mier MP,Aguilera B.Sudden unexplained death among person 1-35 years old [J].Forensic SciInt,2003,135 (3):213-217.

[7]Bowker TJ,Wood DA,Davies MJ,et al.Sudden,unexpected cardiac or unexplained death in England.A national survey[J].QJM,2003, 96(4):269-279.

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