瑞芬太尼與舒芬太尼在特發(fā)性脊柱側(cè)彎麻醉術(shù)中喚醒的效果觀察

謝柏旺

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 永州 425000）

瑞芬太尼與舒芬太尼在特發(fā)性脊柱側(cè)彎麻醉術(shù)中喚醒的效果觀察

謝柏旺

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 永州 425000）

目的 對(duì)比瑞芬太尼和舒芬太尼用于脊柱手術(shù)時(shí)對(duì)喚醒試驗(yàn)及麻醉的影響。方法 選取我院擇期特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)患者 40 例，隨即等分為實(shí)驗(yàn)組 20 例和對(duì)照組 20 例。實(shí)驗(yàn)組采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照著采用異丙酚聯(lián)合舒芬太尼。觀察術(shù)中麻醉喚醒時(shí)間及不同時(shí)間段循環(huán)系統(tǒng)變化結(jié)果，麻醉恢復(fù)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 所有麻醉患者均在預(yù)期內(nèi)達(dá)到喚醒，觀察兩組在術(shù)中麻醉喚醒時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜ 0.05）。兩組在麻醉后、喚醒后 MAP、HR 相比兩組無(wú)明顯明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＞ 0.05）。所有患者均能在喚醒后配合完成相關(guān)指令性肢體動(dòng)作，瑞芬太尼組在術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生方面明顯高于舒芬太尼組（P＜ 0.05）。在術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)中知曉方面，兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼組在術(shù)中喚醒過(guò)程中較舒芬太尼組明顯具有優(yōu)勢(shì)；舒芬太尼組在減少術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生方面較瑞芬太尼有優(yōu)勢(shì)。

瑞芬太尼；舒芬太尼；特發(fā)性脊柱側(cè)彎；術(shù)中喚醒

隨著骨科矯形技術(shù)的進(jìn)步和麻醉可控性的發(fā)展，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的數(shù)量近年來(lái)極大的增多。由于疾病自身和手術(shù)操作部位的特殊性，術(shù)中麻醉喚醒的實(shí)施極大減少了手術(shù)中脊髓損傷等相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本文旨在對(duì)比瑞芬太尼和舒芬太尼用于矯形手術(shù)時(shí)對(duì)喚醒試驗(yàn)的影響，以進(jìn)一步探討阿片類(lèi)藥物在喚醒試驗(yàn)的更加合適的用藥選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)患者40例，其中男性24例，女性16例，年齡14～31歲，體質(zhì)量24～62kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中4例存在輕度限制性同期功能障礙，所有患者術(shù)前情感正常，無(wú)智力，語(yǔ)言交流障礙，隨即等分為實(shí)驗(yàn)組20例和對(duì)照組20例。實(shí)驗(yàn)組采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照著采用異丙酚聯(lián)合舒芬太尼。術(shù)前血血液學(xué)檢查無(wú)異常，術(shù)前肝腎功能正常，既往無(wú)肝腎疾病病史。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1d訪視患者，就術(shù)中喚醒試驗(yàn)的目的和重要性向患者交待清楚，取得患者對(duì)術(shù)中喚醒的認(rèn)識(shí)和配合。術(shù)前做好與手術(shù)醫(yī)師的溝通，確保在喚醒前有超過(guò)15min的麻醉準(zhǔn)備時(shí)間。入室后建立常規(guī)輸液通路，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。全麻誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、異丙酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼2μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg靜脈注射。機(jī)控呼吸，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率10～16次/分，I∶E為1∶1.5～2，維持PETCO230～35cmH2O。麻醉維持采用微量泵持續(xù)輸注丙泊酚6～10mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），舒芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）并間斷注射肌松藥羅庫(kù)溴胺0.15mg/kg，維持MAP較術(shù)前降低10%～15%。喚醒前1h停用肌松藥，15min將異丙酚減半，5min時(shí)停用異丙酚，將瑞芬太尼和舒芬太尼減至維持量的1/3～1/4。當(dāng)完成脊柱矯形內(nèi)固定時(shí)準(zhǔn)備喚醒患者，麻醉醫(yī)師在手術(shù)床頭端固定好患者的頭部和手，保護(hù)好靜脈通路，呼喚并囑患者屈曲雙側(cè)小腿和腳指，當(dāng)骨科醫(yī)師在手術(shù)床尾端觀察到良好的肢體活動(dòng)，確定無(wú)脊髓損傷即為喚醒試驗(yàn)成功。喚醒成功后即刻用丙泊酚1.5mg/kg，芬太尼1～2μg/kg加深麻醉后維持。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉開(kāi)始后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2、氣道壓力、出血量、尿量；以停丙泊酚和減量瑞芬太尼或舒芬太尼作為喚醒時(shí)間的開(kāi)始，至完成指令性四肢活動(dòng)所需時(shí)間作為喚醒時(shí)間[1]；手術(shù)結(jié)束到患者能夠完成睜眼等指令性動(dòng)作時(shí)間作為蘇醒時(shí)間；根據(jù)麻醉設(shè)定時(shí)間段麻醉后（T1）、喚醒后（T2）分別觀察兩個(gè)時(shí)間段的心率和平均動(dòng)脈壓變化。手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，喚醒后麻醉恢復(fù)期有無(wú)嗆咳，躁動(dòng)。全身麻醉藥物停止30min后患者意識(shí)仍未恢復(fù)者判斷為術(shù)后蘇醒延遲；術(shù)后隨訪有患者有無(wú)術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

所有麻醉患者均在預(yù)期內(nèi)達(dá)到喚醒，觀察兩組在術(shù)中麻醉喚醒時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即瑞芬太尼組在術(shù)中喚醒過(guò)程中較舒芬太尼組明顯具有優(yōu)勢(shì)；兩組在麻醉后、喚醒后MAP、HR相比兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

所有患者均能在喚醒后配合完成相關(guān)指令性肢體動(dòng)作，瑞芬太尼組在術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生方面明顯高于舒芬太尼組（P＜0.05）。在術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)中知曉方面，兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＞0.05）見(jiàn)表2。

表1 術(shù)中麻醉喚醒時(shí)間及不同時(shí)間段循環(huán)系統(tǒng)變化

表2 麻醉恢復(fù)及術(shù)后隨訪

3 討 論

脊柱側(cè)彎被認(rèn)為與患者遺傳因素有關(guān)，屬常染色體顯性遺傳，具體生理性改變是指脊柱的側(cè)向彎曲畸形，伴有脊椎的旋轉(zhuǎn)。在一個(gè)主要曲線的上下，有反方向的代償曲線，使軀干發(fā)生S畸形。其多好發(fā)于青少年，由于軀干發(fā)育出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)，先發(fā)現(xiàn)背部畸形，常見(jiàn)是髖骨隆起，肩部隆起或背部隆起。其在兒童時(shí)期僅僅表現(xiàn)為外在軀體異常，隨著骨骼及臟器的成型，可發(fā)生腰背痛及活動(dòng)后疲勞。

脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)在臨床麻醉中要通過(guò)術(shù)中喚醒，增加了臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和難度[2]。在脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中，由于脊髓在矯形過(guò)程中的牽拉和器械操作，增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用喚醒實(shí)驗(yàn)和神經(jīng)電生理檢測(cè)是預(yù)防脊髓及神經(jīng)永久性損傷的關(guān)鍵[3]。

異丙酚作為新型靜脈全麻藥，具有起效快，作用時(shí)間短，半衰期恒定等優(yōu)勢(shì)，被作為麻醉喚醒的首選全身麻醉藥物。并且其在麻醉過(guò)程中不干擾皮質(zhì)腦電圖，在應(yīng)用靶控輸注期間可良好的控制清醒時(shí)間。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，時(shí)效短，具有良好的順行性遺忘作用。在誘導(dǎo)時(shí)使用可麻醉麻醉開(kāi)始至喚醒約1～2h時(shí)段的鎮(zhèn)靜，遺忘作用，同時(shí)減少了術(shù)后不良記憶的發(fā)生。

瑞芬太尼和舒芬太尼是芬太尼家族中的新興阿片受體激動(dòng)藥。瑞芬太尼是新合成的超短時(shí)高效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其快速分布半衰期0.5～1.5min，消除半衰期8～20min。瑞芬太尼輸注后在體內(nèi)迅速被非特異性酯酶代謝，不受肝腎功能影響的特點(diǎn)[4]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著、心血管影響小、呼吸抑制輕、是目前鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼快速分布半衰期（1.4±0.3）min，消除半衰期（164 ±2）min，脂溶性高，靜脈給藥后迅速?gòu)V泛分布于體內(nèi)所有組織，極易通過(guò)血腦屏障在腦內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度。舒芬太尼經(jīng)肝臟代謝后隨膽汁和尿液排出體外，不受腎功能的影響。Derrode等[5]通過(guò)靶控輸注瑞芬太尼和舒芬太尼后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中維持合適劑量的瑞芬太尼或舒芬太尼效應(yīng)室濃度，在拔管時(shí)其血流動(dòng)力學(xué)未見(jiàn)明顯變化差異。

本組研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組中在術(shù)中喚醒時(shí)間上較舒芬太尼組短，具體機(jī)制可能和瑞芬太尼的分布半衰期和代謝時(shí)間短，作用及代謝更迅速有關(guān)。術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生多數(shù)和圍術(shù)期各種傷害性刺激有關(guān)，術(shù)中的主要刺激包括氣管導(dǎo)管刺激、疼痛和尿管刺激[6]。在術(shù)后發(fā)生嗆咳和躁動(dòng)方面，舒芬太尼組較瑞芬太尼組的發(fā)生率明顯減少，具體機(jī)制可能和舒芬太尼在鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)及代謝作用時(shí)間長(zhǎng)等方面有關(guān)。

在特發(fā)性脊柱側(cè)彎麻醉中，術(shù)中喚醒極大的減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著新型麻醉藥物的發(fā)展，術(shù)中喚醒的可控性得到了極大的進(jìn)步。選擇高效，安全的麻醉藥物不僅可提高患者手術(shù)安全，也為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，為患者獲得做大收益提供了必要的幫助。

[1] 彭勁松,黃海清,陳建華,等.兩種麻醉方法用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中喚醒試驗(yàn)的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,31(11):1607-1608.

[2] 李琪英,閔蘇.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(2):265-266.

[3] 陳建華,彭勁松.瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中喚醒試驗(yàn)的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(8):1175-1176.

[4] 馬玉鳳,劉艷,鐘燕,等.瑞芬太尼與芬太尼在特發(fā)性脊柱側(cè)彎麻醉術(shù)中喚醒的效果觀察[J].臨床合理用藥,2012,5(6):76-77.

[5]Derrode N,Lebrun F,Levron JC,et al.Influence of peroperative opioid on postoperative pain after major abdominal surgeryaufentanil TCI versus remifentanil TCLA randomized,controlled study[J].Br J Anaesth,2003,91(6):842-849.

[6]Engoren M,Luther G,Fenn-Buderer N.A comparison of fentanyl, sufentanil,and remifentani for fast-track cardiac anesthesia[J]. Anesth Analg,2001,93(4):859-864.

Remifentanil and Sufentanil in Anesthesia in Idiopathic Scoliosis in the Wake Effect

XIE Bo-wang
(Affiliated Hospital of Hunan Yongzhou Vocational and Technical College, Yongzhou 425000, China)

ObjectiveBiruifentaini and sufentanil anesthesia on awakening test and when spinal impacts.MethodsTo select our elective orthopaedic surgery in 40 patients with idiopathic scoliosis cases, then divided into experimental group and a control group of 20 cases in 20 cases. Experimental use of propofol combined with remifentanil anaesthetic, control the use of propofol combined with sufentanil. Observation of intraoperative anesthesia wake up and circulatory system changes result in different time, anesthesia and postoperative complications.ResultsAchieved within all anesthesia patients are expected to wake up, observing two groups of intraoperative anesthesia wake up, after statistical analysis, two statistically significant group differences, (P＜0.05). MAP after the two groups after the anesthesia, wake, HR compared two groups of no obvious apparent statistical differences (P＞0.05). All patients are to tie in with the completion of the relevant directive after awakening body movements, group of remifentanil in postoperative cough, apparent restlessness than sufentanil group (P＜0.05). Recovery after a delay in surgery and intraoperative awareness, two groups of no significant statistical differences, (P＞0.05).ConclusionGroup of remifentanil sufentanil during intraoperative wake groups clearly have the advantage; group of sufentanil in postoperative cough reduction, remifentanil has the advantage of restlessness.

Remifentanil; Sufentanil; Idiopathic scoliosis; Intraoperative wake

R614

：B

：1671-8194（2013）06-0019-02