心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的多因素分析

吳小永 李全民 張滿堂

（河南省焦作市人民醫(yī)院心胸外科，河南 焦作 454002）

心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的多因素分析

吳小永 李全民 張滿堂

（河南省焦作市人民醫(yī)院心胸外科，河南 焦作 454002）

目的 探討手術(shù)前情況、手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理等對心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的影響。方法 收集 216 例行心臟瓣膜置換術(shù)患者的病歷資料，詳細統(tǒng)計圍術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥，對術(shù)前及圍術(shù)期可能與并發(fā)癥有關(guān)的相關(guān)因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 ① 216 例瓣膜置換手術(shù)中，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于二尖瓣置換組和主動脈瓣置換組。② Logistic回歸分析結(jié)果顯示：二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合置換，術(shù)前心功能Ⅳ級，術(shù)中心臟阻斷時間≥ 110min，體外循環(huán)時間≥ 150min，術(shù)后呼吸機支持時間過長≥ 24h等是影響心臟瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險因素。結(jié)論 雙瓣膜置換術(shù)，術(shù)前心功能差，術(shù)中阻斷主動脈時間過長，體外循環(huán)時間過長，術(shù)后呼吸機支持時間過長等是影響心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素。

心臟瓣膜置換；圍術(shù)期并發(fā)癥；多因素分析

通過對我院2004年6月至2012年6月期間216例行心臟瓣膜置換患者的病歷資料進行統(tǒng)計分析，分析影響心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的主要危險因子及其相關(guān)程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2004年6月至2012年6月期間進行心臟瓣膜置換術(shù)患者的病歷資料，包括二尖瓣置換（MVR）、主動脈瓣置換（AVR）、二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換（DVR）、再次瓣膜置換等。

1.2 手術(shù)方法

全部病例均在氣管插管全靜脈復(fù)合麻醉及體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。采用間斷冷血或冷晶體心臟停搏液灌注心臟停跳、淺低溫體外循環(huán)等方法保護心肌?；颊叻祷乇O(jiān)護室后，常規(guī)呼吸機輔助呼吸，均應(yīng)用小劑量多巴胺、多巴酚丁胺及硝普鈉等血管活性藥物維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。待患者意識清醒，肌力恢復(fù)，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果滿意后，平穩(wěn)過渡，拔除氣管插管，脫離呼吸機。瓣膜置換患者術(shù)后第2天開始抗凝治療，并監(jiān)測凝血酶原時間和INR，調(diào)整抗凝用藥量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

定量指標(biāo)以（χ—±s）表示，數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，非定量指標(biāo)間行卡方檢驗。采用logistic回歸分析方法分析瓣膜置換手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險因素。P＜0.05為差異顯著，P＜0.01為差異非常顯著。

2 結(jié) 果

2.1 全組共發(fā)生并發(fā)癥38例（38/216，17.59%），其中，二尖瓣置換手術(shù)發(fā)生率最低7.9%（10/126）；主動瓣置換手術(shù)發(fā)生率次之29.6%（16/54）；二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換手術(shù)發(fā)生率最高30%（12/36），與二尖瓣置換術(shù)組比較差異明顯（χ2=11.251，P＜0.05）。手術(shù)前心臟功能（NYHA）為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%、13%、32.43%，心功能Ⅳ級組的發(fā)生率明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級組（χ2=8.469，P＜0.05），心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級之間無差異。主動脈阻斷時間以DVR手術(shù)的平均阻斷時間來劃分阻斷時間長短，本組超過110min的患者53例，110min及以下患者163例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為29.53%和14.19%，主動脈阻斷時間超過110min的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于阻斷主動脈時間低于110min患者（χ2=6.197，P＜0.05）。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間以雙瓣膜置換手術(shù)的平均轉(zhuǎn)流時間來劃分轉(zhuǎn)流時間長短，本組超過150min的患者56例，轉(zhuǎn)流時間150min及以下患者160例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.12%和0.89%，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間超過 150 min 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于轉(zhuǎn)流時間低于150min患者（χ2=19.459，P＜0.05）。本組心臟瓣膜置換手術(shù)后呼吸機支持時間超過24h患者68例，24h及以下患者148例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.58%和0.91%，呼吸機支持時間超過24h的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于支持時間低于24h患者（χ2=11.356，P＜0.05）。

2.2 心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥危險因素相關(guān)性分析

2.2.1 采用logistic回歸分析方法，分析瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素。變量定義：將瓣膜置換手術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥設(shè)為結(jié)果變量（Y），以下因素包括：年齡，性別，病因，診斷是否為主動脈與二尖瓣雙瓣膜病變或單純主動脈、二尖瓣病變，術(shù)前心功能等級，有無心房纖顫，術(shù)前左心功能超聲評估（LVFS、LVEF、LVEDD、LA、左心房血栓），二尖瓣位與主動脈瓣位置入人工機械瓣瓣號相差是否超過2個型號，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間，主動脈阻斷時間，術(shù)后呼吸機輔助時間，手術(shù)后引流量，等因素設(shè)為自變量（X）。

2.2.2 相關(guān)的分類變量賦值：用SPSS11.5軟件行二分類logistic回歸分析，選擇強制自變量進入回歸模型，挑選專業(yè)上認為有意義的15個因素作為自變量：年齡在60歲以上，女性患者，診斷為主動脈瓣與二尖瓣雙瓣病變，術(shù)前心功能等級為Ⅳ級，術(shù)前LVEF≤0.5，術(shù)前LVFS≤0.30術(shù)前LVEDD≥70mm或≤45mm，左心房血栓，術(shù)前心律為房顫，二尖瓣位與主動脈瓣位置入機械瓣膜號超過2個型號，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間≥150min，主動脈阻斷時間≥110min，術(shù)后呼吸機輔助時間≥24h，術(shù)后引流量≥1000mL，合并三尖瓣病變（中度以上），以上變量均賦值為1，其他均賦值為0。Logistic回歸分析結(jié)果見表1。

表1 Logistic回歸分析結(jié)果

2.2.3 Logistic回歸分析結(jié)果顯示

術(shù)前診斷為主動脈與二尖瓣雙瓣膜病變，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間≥150min，心功能Ⅳ級，術(shù)后呼吸機輔助時間≥24h，主動脈阻斷時間≥110min等是影響心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，OR值分別為2.601，1.013，9.025，2.795，2.668，差異明顯。

3 討 論

3.1 心臟瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，在各類瓣膜置換術(shù)中DVR的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率最高，明顯高于單純二尖瓣置換手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)前心臟功能（NYHA）Ⅳ級的患者圍術(shù)期并發(fā)癥明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級的患者，說明手術(shù)前診斷復(fù)雜、手術(shù)難度大，手術(shù)前心臟功能受損嚴重的患者對心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率影響明顯。而主動脈阻斷時間超過110min、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間超過150min的手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，說明手術(shù)中心肌缺血時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間過長可能加重心肌損傷，而長時間缺血的心肌保護尚不完善，增加心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期的并發(fā)癥。呼吸機支持時間超過24h的手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，原因在于長時間機械通氣對肺損傷加重，影響恢復(fù)，而更重要的原因是長時間機械通氣的患者心臟功能不穩(wěn)定，需要輔助通氣的結(jié)果。DVR手術(shù)中二尖瓣位與主動脈瓣位植入人工機械瓣相差超過2個瓣號，以及主動脈瓣位植入小型號人工機械瓣，不增加DVR手術(shù)后早期病死率[1,2]。

3.2 DVR是心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素之一

本組相關(guān)分析提示，DVR手術(shù)，在各類瓣膜置換手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率最高，手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥11例（11/39，28.21%），明顯高于二尖瓣置換手術(shù)組10例（10/104，16.39%）（P＜0.05），與國內(nèi)外文獻報道一致[4,5]。聯(lián)合瓣膜病患者多數(shù)病史長，心臟基礎(chǔ)病變重，該類患者容量負荷和阻力負荷均導(dǎo)致心肌明顯損傷[6,7]，主動脈瓣狹窄為主的DVR患者多數(shù)伴小主動脈瓣環(huán)，手術(shù)中植入小型號人工主動脈機械瓣，可能存在左心流出道狹窄，而且與二尖瓣位人工機械瓣多不相匹配，置換手術(shù)后主動脈跨瓣壓差降低不滿意，造成過重的左心室壓力負荷改善不理想，進而左心室肥厚也得不到理想的恢復(fù)[8-10]。

3.3 手術(shù)前心臟功能差是心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的重要危險因素

有研究顯示[6,8]，術(shù)前合并巨大左心房，巨大左心室屬于危重瓣膜疾病，手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥高；而左心房血栓術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均易并發(fā)栓塞并發(fā)癥，增加手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥率；術(shù)前合并肺動脈高壓，呼吸功能損傷，肝腎功能損傷的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)低心排出綜合征、ARDS等重要臟器并發(fā)癥，增加手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥率。本組心功能Ⅳ級組的發(fā)生率明顯高于心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級組（χ2=8.469，P＜0.05），心臟功能Ⅱ級和Ⅲ級之間無差異。

3.4 阻斷主動脈和體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長是心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的重要危險因素

手術(shù)中阻斷主動脈和體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間過長，對心臟及全身內(nèi)環(huán)境的干擾嚴重，相關(guān)研究顯示[6]，阻斷主動脈時間長，由于體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間中機體處于控制性“休克”狀態(tài)，心臟處于間斷缺血狀態(tài)，勢必造成患者經(jīng)受的缺血再灌注損傷加重，全身內(nèi)環(huán)境改變明顯，心臟血管內(nèi)皮損傷，血管舒縮平衡失調(diào)，同時，機體內(nèi)分泌機能紊亂，代謝終產(chǎn)物大量進入血循環(huán)，手術(shù)后血流動力學(xué)難于維持；而體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間過長，血液有形成分破壞進一步加重損傷作用，血流動力學(xué)紊亂加重，部分患者手術(shù)后血流動力學(xué)參數(shù)難以改善。本組雙瓣膜置換手術(shù)后12例發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥患者的體外循環(huán)時間和阻斷主動脈時間更是明顯長于無并發(fā)癥患者（P＜0.05）。

3.5 呼吸機支持時間過長是心臟瓣膜置換手術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素

有研究表明心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機輔助時間與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率之間關(guān)系密切[9]。氣管插管與機械通氣損傷呼吸道正常的保護機制，隨著呼吸機輔助時間的延長發(fā)生肺部并發(fā)癥的機率逐漸增加。情況允許時盡早拔除氣管插管，縮短呼吸機輔助時間可以有效地防止通氣相關(guān)并發(fā)癥。

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The Multivariate Analysis of the Perioperative Complications about the Patients with Heart Valve Replacement

WU Xiao-yong, LI Quan-min, ZHANG Man-tang
(Department of Cardiothoracic Surgery, Jiaozuo People's Hospital, Jiaozuo 454002, China)

ObjectiveTo study the effects of preoperative condition, operative methods and perioperative management on the complications of the patients with heart valve replacement in perioperative period.MethodsTo collect the 216 cases data of the patient with heart valve replacement, To statistic the perioperative complications and analyse the possible factors about the perioperative complications of preoperation and perioperation.Results①Aortic and mitral valve replacement group caused complication incidence relatively higher than those with mitral valve replacement group and aortic valve replacement group.②Logistic regression analysis suggest that preoperative definite diagnosis of both aortic and mitral valve lesion, preoperative left ventricular dysfunction IV, intraoperative aortic clamping time≥110min, cardiopulmonary bypass(CPB) time ≥150min, postoperative respirator support time ≥24h are risky factors of perioperative complication incidence rate after heart valve replacement.ConclusionsAortic and mitral valve replacement, preoperative left ventricular dysfunction, prolonged aortic clamping and CPB and postoperative respirator support time are the risky factors of perioperative complications incidence rate after heart valve replacement.

Heart valve replacement; Perioperative complications; Multivariate analysis

R542.5

：B

：1671-8194（2013）06-0010-03