糖尿病合并格雷夫斯病的臨床特點研究

裴國勇，李連喜

糖尿病和格雷夫斯病均是與免疫調節(jié)異常有關的常見內(nèi)分泌代謝性疾病，兩者有共同的遺傳免疫學基礎。隨著生活方式的改變和生活壓力的增大，二者發(fā)病率都有明顯提高，并有年輕化的趨勢。在臨床上糖尿病和格雷夫斯病兩者并存并非少見。本研究對44例糖尿病合并格雷夫斯病患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009—2011年在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的糖尿病合并格雷夫斯病患者44例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)制定的糖尿病診斷標準及格雷夫斯病的診斷標準;排除:(1)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、高功能甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎等其他病因所致甲狀腺功能亢進癥 (甲亢);(2)格雷夫斯病繼發(fā)性糖尿病。

按起病時間的不同對患者進行分組:將糖尿病先于格雷夫斯病6個月以上起病定義為糖尿病先起病組 (A組，25例);格雷夫斯病先于糖尿病6個月以上起病定義為格雷夫斯病先起病組 (B組，5例);糖尿病與格雷夫斯病6個月內(nèi)先后起病均定義為糖尿病及格雷夫斯病同時起病組 (C組，14例)。

1.2 方法 回顧性分析3組患者的一般資料〔包括性別、發(fā)病年齡、糖尿病家族史、格雷夫斯病家族史、體質指數(shù)(BMI)及腰圍〕、糖尿病分型、胰島β細胞功能〔空腹C肽(0 min CP)、餐后30 min C肽 (30 min CP)、餐后2 h C肽(120 min CP)、餐后2 h C肽與空腹C肽差值 (△CP)〕、血糖〔糖化血紅蛋白 (HbA1c)、糖化血清清蛋白 (GA)〕、血脂〔總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL)〕、格雷夫斯病癥狀體征、甲狀腺功能〔游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)、游離甲狀腺素 (FT4)、促甲狀腺素 (TSH)〕、甲狀腺自身抗體〔促甲狀腺素受體抗體(TR-Ab)、抗甲狀腺球蛋白抗體 (TG-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-Ab)〕、糖尿病急性并發(fā)癥、格雷夫斯病并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計檢驗。計量資料以 (x±s)表示，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般臨床資料比較 3組患者性別構成、有糖尿病家族史者比例、BMI及腰圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而3組的發(fā)病年齡、有格雷夫斯病家族史者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);其中A組、B組發(fā)病年齡及有格雷夫斯病家族史者比例與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 3組患者糖尿病分型、胰島β細胞功能、血糖及血脂比較 3組患者糖尿病分型、胰島β細胞功能 (0、30、120 min CP水平及△CP)及血糖 (HbA1c、GA)、血脂 (TC、LDL、HDL)水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而3組患者TG水平比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，其中A組、B組TG水平與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 3組患者格雷夫斯病癥狀體征、甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體比較 3組患者高代謝癥候群 (心悸、怕熱多汗、消瘦、皮膚潮濕、焦慮、失眠不安、震顫等)、甲狀腺腫大發(fā)生率、甲狀腺功能 (FT3、FT4、TSH)、TR-Ab陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而3組血TG-Ab、TPO-Ab滴度比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，其中A組、B組TG-Ab、TPO-Ab滴度與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (1)糖尿病急性并發(fā)癥:A組4例 (16.0%)合并酮癥酸中毒，B組無一例發(fā)生酮癥酸中毒，C組2例 (14.2%)合并酮癥酸中毒，3組患者酮癥酸中毒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.91，P＞0.05)。(2)格雷夫斯病并發(fā)癥:A組合并甲亢性心臟病2例，粒細胞缺乏1例;B組無并發(fā)癥發(fā)生;C組肝損傷3例，肌病1例，3組患者格雷夫斯病并發(fā)癥發(fā)生率 (12.0%、0、28.6%)比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=2.90，P＞0.05)。

表1 糖尿病合并格雷夫斯病患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characterisitics in patients combined with diabetes mellitus and Graves disease

3 討論

糖尿病與格雷夫斯病關系密切，均有明顯的家族聚集性，二者有共同的遺傳免疫學基礎。可能是由于遺傳上的缺陷及易患性導致免疫失衡，發(fā)生自身免疫性疾病之間的重疊現(xiàn)象。加上各種環(huán)境誘發(fā)因素，例如應激、病毒感染、創(chuàng)傷、情緒等，故臨床上格雷夫斯病及糖尿病兩者并存并不少見。國外Pirart觀察了2 819例糖尿病患者，其中合并格雷夫斯病者占1%;國內(nèi)劉莉等［1］報道糖尿病并發(fā)格雷夫斯病占同期住院糖尿病患者的0.6%。本研究入選糖尿病合并格雷夫斯病患者共44例，占同期住院糖尿病患者 (4 002例)的1.1%，與國內(nèi)外報道結果相近。糖尿病合并格雷夫斯病可同時或先后起病，國內(nèi)有研究報道以先患格雷夫斯病后出現(xiàn)糖尿病居多［2］。本研究44例患者中，僅5例 (11.4%)先患格雷夫斯病后出現(xiàn)糖尿病，14例 (31.8%)兩病同時發(fā)現(xiàn)，25例 (56.8%)先患糖尿病后出現(xiàn)格雷夫斯病。上述結果可能與本研究將格雷夫斯病繼發(fā)性糖尿病患者排除有關。

表2 3組患者糖尿病分型、胰島β細胞功能、血糖、血脂比較Table 2 Comparison of classification of diabetes mellitus，islet β cell function，blood glucose and blood lipid among three groups

表3 3組患者格雷夫斯病癥狀體征、甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體比較Table 3 Comparison of symptoms and signs of Graves disease，thyroid function and thyroid autoantibodies among three groups

糖尿病合并格雷夫斯病的機制尚未明了，可能機制是:甲狀腺激素可促進腸道對糖的吸收;糖原分解和異生增加導致肝臟葡萄糖輸出增加;甲狀腺激素可促進胰島素的降解，加強兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用;這些作用均可引起血糖升高［3］。而糖尿病控制不佳時，血漿兒茶酚胺升高，易誘發(fā)或加重甲亢。國內(nèi)外研究均表明，甲狀腺激索可導致胰島β細胞損傷及分泌功能缺陷［4］。

本研究結果顯示，糖尿病合并格雷夫斯病患者中，兩種病同時起病者的發(fā)病年齡較其他兩組更小，有格雷夫斯病家族史者比例較其他兩組更高。這可能與該組中1型糖尿病患者較多(6例，占42.9%)有關。44例患者中僅有的3例有格雷夫斯病家族史者也均出自兩種病同時起病組。有研究認為格雷夫斯病與1型糖尿病具有相同的易患基因［5］。也有研究認為這兩種病的基因缺陷往往發(fā)生在同一對染色體上，因此可能會連鎖在一起遺傳給后代［6-7］。同時起病者較其他兩組血清TG-Ab及TPO-Ab滴度更高，可能也與該組中1型糖尿病較多有關。有研究報道1型糖尿病患者有較高的甲狀腺自身抗體滴度［8-11］。血清TG-Ab及TPO-Ab滴度更高提示糖尿病與格雷夫斯病同時起病可能與遺傳相關的免疫功能紊亂有關，可能與人白細胞組織相容性抗原的異常有關［3］。調節(jié)血TG分解代謝的酶是脂肪細胞內(nèi)激素敏感脂酶，去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素以及高血糖能直接激活脂酶，甲狀腺素、生長激素、腎上腺素等對該脂酶也有一定的激活作用;而胰島素等則可抑制該酶的活性［12］。本研究中糖尿病合并格雷夫斯病同時起病者血TG水平最低，可能與高血糖及甲狀腺素同時激活該酶有關。此外，本研究中3組患者糖尿病急性并發(fā)癥及格雷夫斯病并發(fā)癥的發(fā)生率間無差異，可能與3組患者入組時血糖水平及血甲狀腺激素水平間無差異有關。

本研究雖然預先確定了入組標準且入組患者為連續(xù)的住院患者，但為一單中心研究，而且樣本量偏小，今后還有待多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。

1 劉莉，竇京濤，陸菊明.糖尿病合并Graves病21例分析［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2004，12(6):21-22.

2 陶春牡.甲狀腺功能亢進癥合并糖尿病24例臨床分析［J］.實用全科醫(yī)學，2004，2(2):127-128.

3 許曼音.糖尿病學 ［M］.2版.上海:上?？茖W技術出版社，2010:584-586.

4 李莉華，樊繼援.甲狀腺激素對胰島B細胞的影響及其可能機制［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2008，3(28):129-131，142.

5 Suzuki H，Isaka M，Suzuki S.Type 1 diabetes meUitus associated with Graves'disease and Vogt-Koyanagi-Harada syndrome ［J］.Intern Med，2008，47(13):1241-1244.

6 Bech K，Damsbo P，Eldrup E，et al.B-cell function and glucose and lipid oxidation in Graves disease ［J］.Clin Endorinol，1996，40(1):59-66.

7 Maugendre D，Verite F，Guilhem I，et al.Anti-pancreatic autoimmunity and Grave's disease:study of a cohort of 600 caucasian patients［J］.Eur J Endocrinol，1997，137(2):503-510.

8 Cáp J.Thyroid orbitopathy and diabetes ［J］.Vnitr Lek，2007，53(5):524-527.

9 Unnikrishnan AG，Kumaravel V，Nair V，et al.TSH receptor antibodies in subjects with type 1 diabetes mellitus ［J］.Ann N Y Acad Sci，2006，1079:220-225.

10 Otto-Buczkowska E，Jarosz-Chobot P，Minkina-Pedras M，et al.Coexistance of autoimmunological diseases with type 1 diabetes mellitus in young patients based on literature and own experience ［J］.Przegl Lek，2008，65(3):140-144.

11 Prazn M，Skrha J，Limanova Z，et al.Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control［J］.Physiol Res，2005，54(1):41-48.

12 趙水平.臨床血脂學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:5.