眼瞼肌陣攣失神綜合征患者臨床特點(diǎn)及視頻腦電圖特征分析

李 哲，楊春清，高俊書，李 攀，趙 磊，李文玲

眼瞼肌陣攣 (eyelid myoclonia，EM)在1977年由Jeavons對其進(jìn)行首次報(bào)道，其突出癥狀為雙側(cè)眼瞼局部節(jié)律性肌陣攣抽搐伴或不伴失神。國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)于2001年在癲癇發(fā)作分類建議中把EM認(rèn)定為一種新的癲癇發(fā)作類型。雖然ILAE至今仍沒有把其列為一個(gè)獨(dú)立的綜合征，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種伴或不伴失神的EM具有明確的臨床和腦電圖特征，認(rèn)為其是一種反射性特發(fā)性全面性癲癇，并命名為眼瞼肌陣攣失神綜合征(eyelid myoclonia and absences，EMA)或Jeavons綜合征［1］，EMA 最突出的特點(diǎn)是伴隨腦電圖廣泛性多棘波或多棘慢波放電的眼瞼節(jié)律眨動［2］。國內(nèi)關(guān)于此綜合征的報(bào)道較少，現(xiàn)將我科近7年收治的8例EMA患者的臨床及視頻腦電圖資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過2006年1月—2012年8月癲癇中心患者的臨床資料及視頻腦電圖數(shù)據(jù)選取8例確診EMA患者的資料。EMA入組標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)起病年齡為出生至16歲;(2)神經(jīng)心理及生長發(fā)育正常;(3)EM伴或不伴失神，也可伴有其他的發(fā)作類型;(4)發(fā)作期腦電圖為全導(dǎo)高波幅3～6 Hz棘慢波、多棘慢波，在明亮環(huán)境下閉目后0.5～2.0 s出現(xiàn)，持續(xù)1～6 s，通常為2～3 s，黑暗環(huán)境下閉目無此反應(yīng);(5)癲癇樣放電或發(fā)作可被閉目或過度換氣、閃光刺激誘發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、腦損傷、進(jìn)行性肌陣攣癲癇者。

1.2 方法 回顧性分析8例EMA患者的臨床及視頻腦電圖資料。臨床資料包括患者年齡、性別、起病年齡、病程、癥狀描述、神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育情況、誘發(fā)因素、家族史等。腦電圖資料包括第1次腦電圖檢查的年齡，腦電圖背景活動，局灶性和全面性癲癇放電情況，對睜閉眼、間斷閃光刺激、過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)情況等。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn) 8例EMA患者中男1例，女7例;年齡5～20歲，平均 (10.1±4.7)歲;EM起病年齡3～15歲，平均 (8.5±3.4)歲;病程2個(gè)月～9年，平均 (2.0±3.0)年;1例僅有EM一種發(fā)作形式，3例伴有失神發(fā)作，6例伴有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作起病年齡5～17歲，平均 (11.2±3.7)歲;EM發(fā)作均為其最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，多在閉眼或閉眼狀態(tài)的情況下出現(xiàn)。8例患者第1次腦電圖檢查年齡為3.5～15.0歲，平均 (8.8±4.4)歲;均為短程普通腦電圖檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波，均未能確診EMA。8例患者查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，智力、運(yùn)動發(fā)育可，影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2例患者有高熱驚厥病史;1例患者有高熱驚厥家族史。8例患者中3例外院誤診為抽動癥，5例患者忽視EM發(fā)作，分別被診斷為不典型失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。

2.2 臨床發(fā)作期表現(xiàn) 所有患者EM以眼瞼的節(jié)律性抽動為最突出癥狀，抽動頻率為3～6次/s，每次發(fā)作持續(xù)1～8 s，每日有多次發(fā)作 (可有數(shù)次或數(shù)十次)。3例患者伴有眼球上視及頭后仰的強(qiáng)直成分，3例患者在眨眼發(fā)作＞3 s后伴有不同程度的意識障礙，1例伴有雙手抖動。6例患者EM多發(fā)生在閉目0.5～2.0 s內(nèi)或閉眼狀態(tài)時(shí)，在黑暗環(huán)境中，這種現(xiàn)象消失。1例患者有自我誘發(fā)的傾向，在強(qiáng)光下刻意閉眼誘發(fā)發(fā)作并有愉悅的感覺。

2.3 腦電圖特征 7例患者清醒狀態(tài)下腦電圖背景活動正常，1例患者腦電圖背景有枕區(qū)的輕度減慢，患者均有正常的睡眠周期及睡眠圖形。發(fā)作間歇期癲癇樣放電主要表現(xiàn)為廣泛性的3～6 Hz棘波節(jié)律、棘慢復(fù)合波或多棘慢復(fù)合波單發(fā)或節(jié)律性爆發(fā) (見圖1)，這種放電形式以前頭部或枕區(qū)為著;亦可見局灶性異常，放電部位主要是枕區(qū)或額區(qū)。發(fā)作期腦電圖主要表現(xiàn)廣泛性高波幅3～6 Hz棘慢波或多棘慢波節(jié)律性爆發(fā)，與眼瞼肌陣攣發(fā)作有同步關(guān)系 (見圖2)。所有患者在閉目異常放電增多，6例患者對間斷閃光刺激敏感，3例過度換氣誘發(fā)異常放電增多。

圖1 發(fā)作間歇期腦電圖示全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波發(fā)放Figure 1 Interictal EEG recording showing generalized spike and poly spike-andwave discharges

圖2 發(fā)作期腦電圖示全導(dǎo)多棘慢波伴EM發(fā)作Figure 2 Ictal EEG recording showing generalized poly spike-wave associated with EM

3 討論

EMA或Jeavons綜合征是一種特發(fā)性全面性癲癇，其發(fā)生占癲癇人群的2.5%～2.7%，在特發(fā)性全面性癲癇人群中，其比例為11.0% ～12.9%［4］。EM發(fā)作在臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼局部3～6次/s短暫、快速的節(jié)律性肌陣攣抽搐，無明顯意識喪失或伴有輕、中度意識障礙 (伴失神發(fā)作)。腦電圖同步出現(xiàn)泛化性高波幅3～5 Hz多棘波或棘慢波發(fā)放，持續(xù)時(shí)間短暫 (1～5 s)，具有閉眼誘發(fā)腦電圖放電、光敏感性特點(diǎn)［5］，少數(shù)患者同時(shí)有失對焦敏感。

EMA最為突出的3個(gè)主要特征為:EM發(fā)作、光敏性以及閉眼誘發(fā)臨床發(fā)作或臨床下癇樣放電。EM發(fā)作是EMA主要的發(fā)作形式，但也可見于其他特發(fā)性全面性癲癇或癥狀性癲癇。光敏性指間斷閃光刺激可觸發(fā)EMA患者臨床發(fā)作或臨床下癇樣放電。與其他類型的光敏性癲癇不同，EMA患者對閃光刺激敏感，同時(shí)也對非閃爍的亮光敏感，但其光敏性可隨年齡增加或應(yīng)用抗癲癇藥物而減弱。EMA患者一般情況下眨眼不會誘發(fā)發(fā)作，而在明亮的不受干擾的環(huán)境下，閉眼會誘發(fā)發(fā)作，且通常發(fā)生在閉眼2～4 s內(nèi)。閉眼誘發(fā)發(fā)作也可見于一些特發(fā)性全面性癲癇或特發(fā)性枕葉癲癇患者中。

國外學(xué)者Caraballo等［3］回顧了11年內(nèi)2 300例特發(fā)性全面性癲癇患者的臨床數(shù)據(jù)，對確診的63例EMA患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道，觀察了患者的起病年齡、臨床發(fā)作特點(diǎn)及腦電圖特征，本研究結(jié)果與其一致，但該報(bào)道患者有癲癇家族史者達(dá)39.5%，明顯高于本研究結(jié)果，可能與種族差異及觀察樣本量有關(guān)。由于EMA的EM發(fā)作臨床上相對比較罕見，癥狀相對較輕，發(fā)作時(shí)間短暫、不連續(xù)，易被忽視或誤診，故對該綜合征的正確診斷常在回顧性分析中得出。學(xué)者Charuta對加拿大溫伯尼湖兒童醫(yī)院1996—2005年997例癲癇患者的臨床和腦電圖資料進(jìn)行回顧分析，其中具有發(fā)作性眨眼的患者為126例，對患者資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧后，26例患者被確診為EM，而初診時(shí)確診的患者只有3例，88.5%的患者被誤診為其他類型的癲癇，如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等［6］。加拿大多倫多兒童醫(yī)院對2004—2009年符合EMA的12例患者臨床表現(xiàn)、腦電圖及影像資料進(jìn)行回顧，其中6例 (50%)患者被誤診為兒童失神，而忽視了EM發(fā)作的存在［7］。國內(nèi)北京、廣州、四川及西安等地近年來對EMA亦有少量報(bào)道。普遍認(rèn)為該綜合征精確的起病年齡常難以確定，起病早期常發(fā)生誤診或漏診。本研究認(rèn)為熟識EMA的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征，關(guān)注患者病史中的每個(gè)細(xì)節(jié)，可避免誤診、漏診，對EMA做出正確診斷。視頻腦電圖檢查對診斷EMA具有重要意義，因?yàn)橐曨l腦電圖能記錄到被患者或家屬忽略的各種細(xì)微的臨床癥狀，證實(shí)陣發(fā)性異常放電與這些細(xì)微臨床癥狀之間的相關(guān)性，并進(jìn)一步明確閉眼、閃光刺激、過度換氣以及失對焦等誘發(fā)實(shí)驗(yàn)和臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性。并且患者的腦電圖會隨著年齡增長及抗癲癇藥物的應(yīng)用發(fā)生動態(tài)變化，因此長時(shí)間的視頻腦電圖隨訪對患者的診斷治療，都有重要的參考價(jià)值［8］。

關(guān)于EMA是一種獨(dú)立的癲癇綜合征還是僅為一種發(fā)作類型?國外學(xué)者存在一定爭議。有學(xué)者認(rèn)為EMA按照嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，應(yīng)該屬于肌陣攣癲癇綜合征中的一種，只不過EMA的肌陣攣發(fā)作部位僅局限于眼瞼，不應(yīng)作為一種獨(dú)立的伴失神的癲癇綜合征，并認(rèn)為EMA與具有光敏性的青少年肌陣攣癲癇有相似的預(yù)后［9-10］。另一些學(xué)者則認(rèn)為EMA是一種獨(dú)立的綜合征，有其獨(dú)立的臨床特點(diǎn)及腦電圖特征，并推測EMA有獨(dú)特的致癇神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)閉眼或間斷閃光刺激激活枕葉致癇皮質(zhì)后，異常興奮傳導(dǎo)至腦干時(shí)產(chǎn)生EM發(fā)作;當(dāng)枕葉致癇皮質(zhì)產(chǎn)生的興奮達(dá)到更高的一個(gè)水平時(shí)，癇樣放電可通過跨皮質(zhì)通路或丘腦皮質(zhì)通路傳導(dǎo)至額中央?yún)^(qū)皮質(zhì)，導(dǎo)致EM伴失神發(fā)作。認(rèn)為枕葉視皮質(zhì)在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，這一假說可解釋其閉眼誘發(fā)腦電圖放電、光敏感性等特點(diǎn)［7］。最終 EMA能否被 ILAE認(rèn)定為一種獨(dú)立的癲癇綜合征，尚需要臨床實(shí)踐和時(shí)間的檢驗(yàn)。

總之，EMA雖然在臨床上比較少見，但其臨床特點(diǎn)及視頻腦電圖特征非常明確，因此該綜合征的臨床特點(diǎn)、視頻腦電圖特征以及二者之間的關(guān)聯(lián)性值得腦電圖室醫(yī)生及臨床醫(yī)生關(guān)注。

1 Sevgi EB，Saygi S，Ciger A.Eye closure sensitivity and epileptic syndromes:A retrospective study of 26 adult cases ［J］.Seizure，2007，16(1):17-21.

2 Mourente-Diaz S，Montenegro MA，Lowe JP，et al.Unusual focal ictal pattern in children with eyelid myoclonia and absences［J］.Pediatr Neurol，2007，37(4):292-295.

3 Caraballo RH，F(xiàn)ontana E，Darra F，et al.A study of 63 cases with eyelid myoclonia with or without absences:type of seizure or an epileptic syndrome?［J］.Seizure，2009，18(6):440-445.

4 Covanis A.Eyelid myoclonia and absence［J］.Adv Neurol，2005，95:185-196.

5 Striano S，Capovilla G，Sofia V，et al.Eyelid myoclonia with absences(Jeavons syndrome):a well-defined idiopathic generalized epilepsy syndrome or a spectrum of photosensitive conditions? ［J］.Epilepsia，2009，50(Suppl 5):15-19.

6 Joshi CN，Patrick J.Eyelid myoclonia with absences:routine EEG is sufficient to make a diagnosis［J］.Seizure，2007，16(3):254-260.

7 Viravan S，Go C，Ochi A，et al.Jeavons syndrome existing as occipital cortex initiating generalized epilepsy ［J］.Epilepsia，2011，52(7):1273-1279.

8 楊春清，杜亞麗，張素芳，等.睡眠剝奪和藥物誘導(dǎo)睡眠腦電圖在癲癇診斷中的應(yīng)用價(jià)值 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):305-306.

9 Striano S，Zara F，Striano P.Comment to:overlap cases of eyelid myoclonia with absences and juvenile myoclonic epilepsy ［J］.Seizure，2007，16(6):557-558.

10 Striano P，Sofia V，Capovilla G，et al.A pilot trial of levetiracetam in eyelid myoclonia with absences(Jeavons syndrome) ［J］.Epilepsia，2008，49(3):425-430.