就診人次飆升的必然性及政策建議
——以江蘇省為例

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

就診人次飆升的必然性及政策建議
——以江蘇省為例

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

就診人次的持續(xù)增長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增加都是不可避免的，醫(yī)療需求大釋放體現(xiàn)全民“病有所醫(yī)”的基本保障制度開始發(fā)揮作用。關(guān)鍵是要從制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)出發(fā)，堅(jiān)持“保基本”的方針以及收支平衡的原則，通過支付杠桿引導(dǎo)醫(yī)院合理施治，將住院率與人次費(fèi)用定額管理結(jié)合起來，提高醫(yī)保監(jiān)管水平。更要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革。

就診人次；醫(yī)療需求；因素分析；政策建議

1 就診人次增長(zhǎng)情況

1.1 職工醫(yī)保就診人次增長(zhǎng)情況

十多年來，江蘇職工醫(yī)保制度建設(shè)取得了顯著成績(jī)，從制度全覆蓋逐步到人群全覆蓋，重點(diǎn)解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參加職工醫(yī)保。截止到2011年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到2012.4萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過95%。并通過不斷提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償封頂線，降低起付線和自負(fù)比例等辦法提高保障水平。到2011年底，全省職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)大病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例保持在80%以上。大部分地區(qū)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)最高支付限額分別提高到上年職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍以上，連云港、常州、南通取消了職工醫(yī)保最高支付限額。

如圖1所示，2005年到2011年，職工醫(yī)保住院人次逐年上升，從104.98萬攀升到234.86萬，短短7年增長(zhǎng)一倍多。其中在職職工住院人次從45.56萬上升至98.94萬，退休職工從59.42萬上升至135.92萬?！笆晃濉逼陂g，參保人員在職退休比提高，為3.274:1，構(gòu)成趨于合理。但從圖1看出，退休職工住院人次明顯高于在職職工，說明參保人員的年齡結(jié)構(gòu)是影響總體住院人次的一個(gè)重要因素。

如表1所示，在職職工普通門急診人次逐年上升，從2006年的5094.35萬 上 升 至2011年 的9303.39萬，門診大病從165.86萬上升至405.46萬；退休職工普通門急診從2576.36萬上升至4303.64萬，門診大病從368.10萬上升至983.46萬。在職職工普通門急診人次遠(yuǎn)高于退休職工，而門診大病就診人次則低于退休職工。

1.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就診人次增長(zhǎng)情況

圖1 2005-2011年省城鎮(zhèn)職工各類人群住院人次

表1 2006-2011年省城鎮(zhèn)職工各類人群普通門急診和門診大病就診人次（單位：萬人次）

圖2 2007-2011年省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院人次

2007年4月，江蘇出臺(tái)關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見，規(guī)定從2007年起將全省1200多萬未參加職工基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，推行以省轄市市區(qū)和縣（市）為單位、大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成為全國(guó)惟一在國(guó)務(wù)院出臺(tái)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)意見之前就全面推行這項(xiàng)制度的省份。近幾年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保覆蓋率一直穩(wěn)定在98%以上。2011年全省各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由原來的每人每年134元提高到200元以上。將殘疾人部分治療性康復(fù)項(xiàng)目及器具適配納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，建立醫(yī)療保險(xiǎn)“二次補(bǔ)償”機(jī)制，較好地解決了大病、重病參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例超過60%。通過門診統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)對(duì)參保居民門診常見病、多發(fā)病、慢性病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，支付比例不低于50%，保障范圍從住院向門診拓展，切實(shí)減輕了參保居民看病負(fù)擔(dān)，全省90%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

與此同時(shí)，居民醫(yī)保的住院和門診人次也有了大幅增長(zhǎng)。如圖2所示，住院人次從15.64萬上升至95.10萬，其中，一般居民（18歲-60歲之間的人群）的住院人次從7.77萬上升至50.83萬，年平均增長(zhǎng)率達(dá)59.93%；老年居民從3.77萬上升至26.27萬，年平均增長(zhǎng)率達(dá)62.47%，兒童從3.97萬上升至17.06萬，年平均增長(zhǎng)率為43.98%，大學(xué)生從0.12萬上升至0.94萬。由此可見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中一般居民和老年居民的住院人次最多，且增長(zhǎng)幅度較大。

如圖3、圖4所示，除大學(xué)生外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各類人群普通門急診人次和門診大病人次都有顯著增加。其中，一般居民普通門急診人次從168.83萬上升至919.38萬，老年居民從101.01萬上升至445.18萬，兒童從38.62萬上升至499.96萬，大學(xué)生從0.30萬上升至24.25萬；從門診大病人次來看，一般居民和老年居民有顯著增加，其中一般居民的門診大病人次從5789人次上升至189466人次，老年居民從3668人次增加到116052人次。

從以上對(duì)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保各類人群的住院人次、普通門急診人次以及門診大病人次的分析數(shù)據(jù)可以看出，近幾年來，隨著基本醫(yī)保參保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，保障水平的不斷提高，各類人群的住院和門診人次普遍呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中退休職工和老年居民的增長(zhǎng)幅度最大。參保居民的就診人次普遍大幅提升，醫(yī)療需求得以釋放。一方面，說明醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了顯著成績(jī)，僅用十幾年功夫，中國(guó)就初步形成全民醫(yī)保格局，世世代代的老百姓“病有所醫(yī)”的夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，有效地緩解了看病難、看病貴的問題；另一方面，就診人次的大幅增長(zhǎng)，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增加，以居民醫(yī)保為例，醫(yī)療總費(fèi)用從2007年的69450萬元增加至2011年的620187萬元，年平均增長(zhǎng)率達(dá)27.24%，而居民醫(yī)?；鹗杖雰H從76937萬元上升至373341萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度（見圖5）。因此，如不控制在適當(dāng)?shù)乃?，醫(yī)保基金收支不能平衡，不僅參保職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，醫(yī)、保、患三方矛盾日益突出，而且嚴(yán)重影響醫(yī)保及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程，乃至造成新的不穩(wěn)定。

圖3 2007-2011年省城鎮(zhèn)居民各類人群普通門急診人次

圖4 2007-2011年省城鎮(zhèn)居民各類人群門診大病人次

圖5 2007-2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入與醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)

2 就診人次大幅增長(zhǎng)的因素分析

隨著社會(huì)的發(fā)展，就診人次和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是必然的、不可避免的。但是分析就診人次增長(zhǎng)的原因，找出其中的關(guān)鍵因素，消除不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，是可能的也是必要的。醫(yī)療費(fèi)用上漲由諸多原因引起，綜合相關(guān)的調(diào)查報(bào)告和研究結(jié)果，可以將醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的影響因素歸結(jié)為：醫(yī)療保險(xiǎn)，人口老齡化，疾病譜變化，國(guó)民收入，技術(shù)進(jìn)步，相關(guān)政策等。

2.1 保障水平不斷提高，醫(yī)療需求充分釋放

經(jīng)過多年堅(jiān)持不懈的探索，我省已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，保障范圍擴(kuò)大，保障水平提高。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額從2006年的56.5億元上升到2010年的153.5億元，當(dāng)期結(jié)余率從2006年的36.7%下降到2010年的19%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由2008年的49%提高到2010年的60%，保障范圍從住院向門診拓展，90%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。在這種“優(yōu)厚待遇”背景下，醫(yī)療需求空前釋放，就診人次大增。

2.2 人口老齡化加快，中老年人群比例增大

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人口出生率、死亡率不斷降低，平均壽命持續(xù)延長(zhǎng)，人口老齡化勢(shì)不可擋。老年人是健康最脆弱的人群，發(fā)病率、就診率、住院率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他年齡組，導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)數(shù)量驟增，總醫(yī)療費(fèi)用攀升。

2.3 疾病流行模式變化，慢性病患者增多

自然環(huán)境的破壞,生活節(jié)奏加快,工作壓力增大,導(dǎo)致疾病譜的變化。傳染性疾病、皮膚病等感染性疾病患者明顯下降，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤病等患者日趨增多，高血壓、糖尿病和腦血管病等慢性疾病已成為城市居民的常見病和多發(fā)病。由于這些慢性病往往缺乏特效藥和有效治療手段，一般難以根治、易于復(fù)發(fā)，造成慢性病患者的高就診率。與此同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，許多常見病可以被治愈，以前被認(rèn)為是絕癥的疾病也在不斷被攻克。這些因素使得人們?cè)谙硎芨L(zhǎng)生命的同時(shí)，也不可避免地面對(duì)更多新的疾病，導(dǎo)致總醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。

2.4 居民收入持續(xù)上升，醫(yī)療消費(fèi)能力增強(qiáng)

隨著收入水平的提高，人們的價(jià)值觀念、生活方式不斷變化，健康意識(shí)增強(qiáng)，系統(tǒng)健康檢查越來越引起人們的重視，醫(yī)療消費(fèi)占生活消費(fèi)比例日趨增大。醫(yī)療服務(wù)需求不再局限于保證基本生存需要，而是由治療急、慢性病擴(kuò)大到預(yù)防、保健、美容等多項(xiàng)內(nèi)容。不斷增加的高收入人群對(duì)保健、整容等奢侈品的需求導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升。

3 控制就診人次增長(zhǎng)的幾點(diǎn)建議

未來幾年，就診人次的持續(xù)增長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增加都是不可避免的。我們的責(zé)任是研究收支平衡的對(duì)策，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.1 待遇水平的增長(zhǎng)須以“?；尽睘橐罁?jù)

現(xiàn)階段，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了醫(yī)保待遇水平必須堅(jiān)持“?；尽钡姆结槪紤]制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，堅(jiān)持適度，既要保得了基本，又不能超基本。根據(jù)情況的變化，相應(yīng)調(diào)整政策，增加醫(yī)?；鸬目偭糠e累，才能確保收支平衡。要確定合理的參保職工支付比例。國(guó)外專家研究，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)應(yīng)控制在25%-30%的水平。在實(shí)際操作過程中，要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹗罩Ш腿罕姷某惺苣芰Υ_定。

3.2 通過費(fèi)用結(jié)算杠桿引導(dǎo)醫(yī)院合理施治

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除了對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行稽核、檢查外，為敦促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格掌握住院、出院指征，還要考核百門急診住院率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日等指標(biāo)，并可探索住院率和次均費(fèi)用相結(jié)合的管理方法。費(fèi)用結(jié)算辦法不宜對(duì)每一個(gè)出院病人的費(fèi)用合理性做出判斷，而應(yīng)從宏觀角度出發(fā)，將管理的壓力轉(zhuǎn)移給定點(diǎn)醫(yī)院，使其主動(dòng)加大檢查力度。

3.3 將住院率與人次費(fèi)用定額管理結(jié)合起來

根據(jù)住院率的高低對(duì)人次費(fèi)用定額指標(biāo)實(shí)行浮動(dòng)管理。對(duì)住院率指標(biāo)下降的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照住院率下降比例增加人次費(fèi)用定額指標(biāo)；對(duì)住院率指標(biāo)上升的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照住院率上升比例降低人次費(fèi)用定額指標(biāo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)稽核和現(xiàn)場(chǎng)稽核相結(jié)合的方式，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格掌握出入院指證，對(duì)未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)而要求住院的參保人員，應(yīng)勸導(dǎo)其在門診診治或留院觀察，并提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。防止為享受住院補(bǔ)助政策而把留院觀察對(duì)象當(dāng)成住院病人的現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 積極推進(jìn)衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革

當(dāng)前，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)快于衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、搶占病人市場(chǎng)還不是很適應(yīng)，反倒認(rèn)為醫(yī)保改革是政府將包袱推到醫(yī)院。因此，積極推進(jìn)衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革，建立起有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療成本、控制人次費(fèi)用的增長(zhǎng)將起到積極作用。

[1]黃結(jié)平,趙郁馨,萬泉,等.中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)需求分析與短期預(yù)測(cè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,2004(7):3-6.

[2]徐麗.老齡化趨勢(shì)給醫(yī)?；饚淼奶魬?zhàn)及對(duì)策分析——以上海為例[J].經(jīng)濟(jì)問題探索,2005(12):58-62.

[3]張媛.人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006(4):55-58.

Clinic Visits Soaring Inevitability Analysis and Policy Suggestions-Jiangsu for Instance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Sustained growth of clinic visit person-time and continuously increasing health care cost is inevitable. Medical demand release embodies national medical security system is beginning to play its role. The prime task is, basing on system stability and sustainability, adhering to "protect the fundamental", balance of payments principle, and integrating management of hospitalization rate and the number cost quota, to improve the medical insurance supervision level through guiding hospital reasonable treatment via payment lever. Health and medicine circulation system reform need to be actively promoted.

clinic visit, medical demand, factor analysis, policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.16

2012-11-3

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。