基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用不僅僅是補(bǔ)償

文/田 芬

基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用不僅僅是補(bǔ)償

文/田 芬

田 芬中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、河北省人力資源社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)

基本醫(yī)保應(yīng)在哪些方面發(fā)揮其在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，是時(shí)下眾說各異的一個(gè)問題。

不少人認(rèn)為，基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療成本的補(bǔ)償作用。我以為，這種認(rèn)識(shí)盡管有道理，也是事實(shí)，但失之片面和表面。

說是事實(shí)，是因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本補(bǔ)償作用客觀存在，特別是隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)?；饘⒊蔀獒t(yī)院醫(yī)療成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?。事?shí)上，醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院醫(yī)療總收入中所占的比例越來越高，醫(yī)保付費(fèi)已成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的核心。2011年，由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用達(dá)到6400多億元，參?；颊叩尼t(yī)療總費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部業(yè)務(wù)收入的60%以上，有些地方甚至達(dá)到了80%—90%，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的最大買家。從趨勢(shì)上分析，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和籌資水平的逐步提升，醫(yī)保付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)暮诵淖饔脤?huì)愈加凸顯。

說失之片面和表面，是因?yàn)獒t(yī)保的基礎(chǔ)性作用不光是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療成本和參保患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償即支撐作用，還有多方面深層次的作用。這就是協(xié)調(diào)與平衡、激勵(lì)與約束、監(jiān)督監(jiān)控等作用。

協(xié)調(diào)與平衡，即通過第三方付費(fèi)機(jī)制的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，平衡二者的利益，促使醫(yī)療服務(wù)提供方合理降低成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置和使用，起到促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)藥服務(wù)共同發(fā)展的作用。

激勵(lì)與約束，即要建立健全合理的醫(yī)保責(zé)任和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就醫(yī)行為的激勵(lì)約束作用，建立健全總額預(yù)算管理下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，用科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)方式組合促使醫(yī)療服務(wù)提供方自覺控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。

監(jiān)督監(jiān)控，即醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，并逐步延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督監(jiān)控，可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行，也要注重發(fā)揮衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管作用，更要建立健全第三方監(jiān)控機(jī)制。目前，這三種監(jiān)管方式，第一種即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接監(jiān)管，運(yùn)用較普遍，后兩種尚需大力加強(qiáng)，特別是第三方監(jiān)管機(jī)制，目前許多地區(qū)并未建立。引入第三方監(jiān)管機(jī)制，能夠提升醫(yī)保監(jiān)管的公平公正水準(zhǔn)，增強(qiáng)監(jiān)管力度。有些地區(qū)成立了由醫(yī)療專家組成的專業(yè)化、權(quán)威性的監(jiān)管隊(duì)伍，醫(yī)療專家既有本地的，也有從外地聘請(qǐng)的，以體現(xiàn)公正。這種做法的借鑒意義是不言而喻的。同時(shí)，引入第三方監(jiān)管機(jī)制也是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。如英國(guó)成立的醫(yī)院監(jiān)督機(jī)構(gòu)就是監(jiān)控基金使用情況的，以防基金赤字運(yùn)行；成立的衛(wèi)生規(guī)范研究院、國(guó)家臨床評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)等就是負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)管的。

第三方付費(fèi)機(jī)制、分擔(dān)機(jī)制、制約監(jiān)控機(jī)制等，都是發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的重要機(jī)制，特別是分擔(dān)機(jī)制，更是最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的。如果眼睛只盯著補(bǔ)償而忽視發(fā)揮這些機(jī)制的作用，顯然不全面，更沒有抓住關(guān)鍵。正如中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)在《堅(jiān)守與創(chuàng)新——全民醫(yī)保建立到健全》一書（164—170頁(yè)）中所指出的“充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)質(zhì)上是充分發(fā)揮醫(yī)保的一系列運(yùn)行機(jī)制效應(yīng)”。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）