地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾對(duì)高血壓合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血壓和心率的控制

葉 帆陳 超閆 利

（1 武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2 武警江西總隊(duì)醫(yī)院，江西 南昌 330001；3 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162）

地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾對(duì)高血壓合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血壓和心率的控制

葉 帆1陳 超2閆 利3

（1 武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2 武警江西總隊(duì)醫(yī)院，江西 南昌 330001；3 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162）

目的 研究地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾在高血壓合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期對(duì)血壓和心率的影響，探討聯(lián)合用藥的臨床效果及安全性。方法 選取我科高血壓合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者48例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例，觀察組給予地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾治療，對(duì)照組僅給予艾司洛爾，比較兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖的變化，癥狀改善的時(shí)間以及24h的心率變異性。結(jié)果 治療4h后，兩組患者的心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低均較治療前有所改善；組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標(biāo)的改善也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合用藥治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征見(jiàn)效更快，可更好的控制血壓和心率，但在心率變異性的改善方面較單一用藥無(wú)差別。

地爾硫卓；艾司洛爾；高血壓；急性冠狀動(dòng)脈綜合征

臨床研究指出，冠狀動(dòng)脈閉塞6 h內(nèi)其供血區(qū)域的梗死面積約為50%，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑以及硝酸酯類是最為常用的治療心絞痛藥物。β受體阻滯劑在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗缺血治療具有重要作用，艾司洛爾為超短效的β受體阻滯劑，半衰期短，臨床使用靈活，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)心律失?？裳杆贉p量，不易引起嚴(yán)重心律失常[1]。地爾硫卓為鈣離子拮抗劑，具有顯著的擴(kuò)張血管，降低心率以及負(fù)性肌力的作用。本次研究聯(lián)合使用上述兩種藥物在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及診斷

選取2008年4月至2012年4月在我科治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者48例作為研究對(duì)象，入選患者均拒絕行PCI治療，同意參與本次研究。其中非Q波型心梗8例，Q波型心梗40例，經(jīng)常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜以及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）等檢查明確診斷，了解冠狀動(dòng)脈病變范圍及支數(shù)，排除房顫、房撲、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、預(yù)激綜合征等，以及合并重要臟器如肝、腎等功能不全的患者。

1.2 治療方法

所有患者均絕對(duì)臥床休息、給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止痛、抗凝等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組患者給予艾司洛爾注射液治療[靜脈注射負(fù)荷量約0.5 mg/（kg?min） ，隨后靜滴維持。觀察組給予地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾治療。地爾硫卓的劑量為50mg入250mL0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖，以5μg/（kg?min）持續(xù)靜滴，監(jiān)測(cè)血壓及心率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

記錄所有患者治療前和治療4h后的心率和血壓改變，心電圖ST段壓低以及2周后的心率變異性。分析24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖，采用HRV系統(tǒng)辨別竇性心率，排除異位搏動(dòng)及其他干擾。心率變異性的各指標(biāo)包括正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），每5minNN間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），相鄰NN超過(guò)50ms占心搏總數(shù)比例（PNN50），全部相鄰NN間期之差的均方根值（RMSSD），以及NN間期總個(gè)數(shù)/NN間期直方圖高度（三角指數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)分析組間差異，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

見(jiàn)表1。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的平均年齡、性別組成、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，心功能分級(jí)以及合并的基礎(chǔ)疾病差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖及心絞痛癥狀改善的平均時(shí)間的比較

見(jiàn)表2。治療4h后，兩組患者的心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低均較治療前有所改善；組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標(biāo)的改善也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾治療效果更為明顯，且見(jiàn)效快。兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重的II度以上房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，觀察組僅少數(shù)患者出現(xiàn)面部潮紅等一過(guò)性反應(yīng)，提示臨床使用較為安全。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖及心絞痛癥狀改善的平均時(shí)間的比較

2.3 兩組患者24h心率變異性指標(biāo)的比較

見(jiàn)表3。治療前兩組患者心率變異的各指標(biāo)差異不明顯（P＞0.05）；治療2周后，觀察組患者24h心率變異性的各指標(biāo)稍高于對(duì)照組，但差異較小（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥在心率變異性的改善方面與單用β受體阻滯劑無(wú)差異。

表3 兩組患者治療前后24h心率變異性指標(biāo)的比較

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標(biāo)的改善也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾治療效果更為明顯，且見(jiàn)效快。有學(xué)者提出心率和血壓的乘積可反映心肌耗氧量，該指標(biāo)與急性冠狀動(dòng)脈綜合征期間的心肌缺血、梗死相關(guān)[3]。我們認(rèn)為，聯(lián)合用藥迅速、有效地降低患者的心率血壓乘積，降低心肌的耗氧量，通過(guò)改善心肌氧的供需平衡，從而改善患者的主觀癥狀。藥理研究發(fā)現(xiàn)，地爾硫卓可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈主干及其分枝，增加缺血區(qū)域心肌的血流，改善冠狀動(dòng)脈的痙攣狀態(tài)，并可抑制過(guò)多的鈣離子進(jìn)入缺血的心肌細(xì)胞，同時(shí)降低細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化，改善心肌能量代謝，從而保護(hù)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。

β受體阻滯劑的作用在于降低交感興奮性，避免急性期對(duì)心肌細(xì)胞的過(guò)度刺激。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者均具有不同程度的心肌缺血癥狀，胸悶、胸痛，心電圖為缺血性ST-T 改變。臨床中常規(guī)的抗心力衰竭治療對(duì)于交感神經(jīng)興奮引起的血壓升高、心率加快等效果欠佳，而血壓升高、心率加快常誘發(fā)心律失常等惡性心血管事件[4]。我們發(fā)現(xiàn)地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾對(duì)抗交感神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，降低心室壁張力，增加心肌順應(yīng)性，降低耗氧量；同時(shí)可減慢心率，改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，增加心肌血供。聯(lián)合用藥相對(duì)于單一β受體阻滯劑治療在減慢心率，降低收縮壓/舒張壓，從而降低心肌耗氧等方面效果更為顯著，而且聯(lián)合用藥可調(diào)整藥物的劑量，避免了單一用藥劑量過(guò)大引起的低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[5]。

心臟節(jié)律受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，冠心病早期有不同程度的植物神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，引起心率變異性各指標(biāo)的改變。有學(xué)者提出可根據(jù)治療期間HRV 各指標(biāo)的變化判斷冠狀動(dòng)脈血管的病變程度，判斷冠心病的預(yù)后[6]。SDANN和SDNN反映了交感和副交感神經(jīng)的張力，用于評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總調(diào)控水平；RMSSD 和PNN50 可評(píng)估迷走神經(jīng)功能，一般迷走神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低。本次研究中兩組患者治療2周后心率變應(yīng)性各指標(biāo)均有不同程度的提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為這與兩組患者均使用了β受體阻滯劑有關(guān)，而且有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)口服β受體阻滯劑也可以改善心率變異性指標(biāo)。徐瑋等學(xué)者[7]報(bào)道了AMI患者心率變異性與惡性心律失常事件以及心性猝死密切相關(guān)。張春晗[8]等證實(shí)服用β受體阻滯劑2周后SDNN、RMSSD明顯上升。Molgaard等學(xué)者對(duì)慢性缺血性心臟病患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療1個(gè)月，平均24h、日間和夜間SDNN和PNN50均顯著增加。Kleiger等通過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)再次證實(shí)心率變異性各指標(biāo)降低與AMI后的死亡率密切相關(guān)。因此，急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期采用地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾治療，不但可在短時(shí)間內(nèi)控制血壓、心率，改善臨床癥狀，也可以改善心率變異性，提高患者的長(zhǎng)期治療效果。

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Control of Blood Pressure and Heart Rate of Hypertension with Acute Coronary Syndrome Treated by Diltiazem Combined with Esmolol

YE Fan1, CHEN Chao2, YAN Li3
(1 The Armed Police Zhejiang Corps Hangzhou Hospital, Hangzhou 310000, China; 2 Armed Police Corps Hospital of Jiangxi, Nanchang 330001; 3 Affiliated Hospital of the Armed Police Logistics Institute, Tianjin 300162, China)

Objective To evaluate the effects of diltiazem combined with esmolol on blood pressure (BP) and heart rate (HR) in patients with hypertension and acute coronary syndrome(ACS). Method 48 patients with hypertension and acute coronary syndrome were selected and divided into two groups randomly as observation group and control group. Each group contains 24 patients. The observation group

diltiazem combined with esmolol treatment while the control group received esmolol treatment. The BP, HR, ECG, and syndrome remission of all patients were observed before and after treatment. Results There was a significant difference (P＜0.05) in SBP/DBP, HR and ECG after the treatment in 4 hours between two groups. The observation group has better clinical effect than the control group in the respects of BP, HR, ECG, and syndrome remission. Conclusion With no more adverse reactions,diltiazem combined with esmolol is more effective in patients with acute coronary syndrome.

Diltiazem; Esmolol; Hypertension; Acute coronary syndrome

R544.1

B

1671-8194（2013）01-0040-02